טיפול קוגניטיבי התנהגותי בהפרעת גוף דיסמורפית

מאת: ד"ר רן ליטמן, ד"ר דני דני דרבי ולירון אליבר אהרונסון

הפרעת גוף דיסמורפית (body dysphoric disorder – BDD) הינה הפרעה המאופיינת בעיסוק מופרז בפגמים קלים או מדומיינים בגופו של האדם או במראהו החיצוני, ואשר מובילה למצוקה משמעותית ו/או לפגיעה בתפקוד הכללי או החברתי של הסובלים ממנה. האזורים הנפוצים בגוף הינם אזור הראש והפנים, לרבות עור הפנים, שיער הראש, גודל האף או צורת הפה, אך העיסוק המופרז עשוי להיקשר לכל אזור אחר בגוף.

העיסוק באזורי הגוף הנתפסים כפגומים מכלה זמן רב ומלווה במחשבות בעלות אופי טורדני לגבי אותם אזורים, כגון מחשבות שאפו של האדם מכוער ועצום עד כדי כך שאחרים שרואים אותו אינם מקשיבים או מתעניינים בו כלל אלא עסוקים רק באפו ובזמן שיחה המחשבה הזו תמיד עולה ומעוררת מצוקה. אצל חלק מהמתמודדים עם ההפרעה המחשבות הטורדניות חוזרות ונשנות במידה כזו שהם מתקשים להתרכז בשיחה או לעסוק בפעילויות אחרות המצריכות קשב.

לצד מחשבות אלו, אדם הסובל מBDD, עוסק בהתנהגויות בעלות אופי כפייתי כגון התבוננות חוזרת ונשנית במראה, השוואה בלתי פוסקת של מראהו לאחרים, חיטוט בעור, השקעה מופרזת בטיפוח או הסתרת האזור הנתפס כפגום ועוד. פעולות אלו נעשות על מנת להקל על המצוקה שהאדם חש נוכח המחשבות על אותם אזורי גוף, אך ההקלה היא זמנית בלבד.

בנוסף, המתמודדים עם ההפרעה נוטים להימנע ממקומות, סיטואציות או מפגשים עם אנשים בהם אותם אזורי גוף עלולים להיחשף, ובמקרים רבים נמנעים מלנסות ליצור קשרים זוגיים מתוך ביטחונם כי בן או בת הזוג הפוטנציאלי יביע דחייה מאזור הגוף אותו הם תופסים כפגום. מאחר שאצל מתמודדים רבים אזורי הגוף הנתפסים כפגומים נוגעים לראש או לפנים, הדבר גורם לרבים מהם להימנע ממגוון רחב של מצבים ואינטראקציות חברתיות, ולבלות את מרבית זמנם לבדם, דבר אשר מפתח תחושות בדידות ודכאון.

יש לציין כי לעיתים קרובות תפיסתו של האדם את אותם אזורי גוף כפגומים שונה מהותית מתפיסתם של אחרים, אשר במקרים רבים אינם רואים כל פגם באותם אזורי גוף או לכל היותר רואים בהם מאפיין מינורי.

למרות שהפרעת גוף דיסמורפית הינה נפוצה יחסית, ולפי הערכות מחקריות כ-0.7-2.4% מהאוכלוסייה סובלת ממנה, ההפרעה מתאפיינת בבושה משמעותית ובחוסר נכונות לדון בדאגות או קשיים הקשורים להופעתו החיצונית של האדם, כך שמתמודדים רבים אינם מדווחים על קשייהם. לכן, גם כאשר מתמודדים עם הפרעת גוף דיסמורפית פונים לטיפול בנוגע לקשיים אחרים בחייהם, כמו למשל לגבי הדיכאון הנגרם לא פעם בשל ההפרעה, הם נוטים להימנע מלהעלות את העיסוק שלהם בגופם ובמראם החיצוני גם בפני מטפלים. לכן, ישנה חשיבות לאבחן את הבעיה ולקבל טיפול על ידי אנשי מקצוע מיומנים אשר יודעים לזהות את הפרעת הגוף הדיסמורפית ולהציע דרכי התמודדות אפקטיביות עמה.

טיפול קוגניטיבי התנהגותי נמצא במחקרים כיעיל בהתמודדות עם הפרעת גוף דיסמורפית.

התפיסה העומדת בבסיס טיפול קוגניטיבי התנהגותי בהפרעת גוף דיסמורפית (BDD) היא שהמתמודדים איתה מתמקדים באופן מופרז במה שהם תופסים כפגמים במראה שלהם ומייחסים לפגמים אלו (אמיתיים או מדומיינים) חשיבות רבה. בנוסף, הקשב של אנשים אלו מופנה באופן תדיר אל אותם פגמים.

החשיבות הרבה שמיוחסת לפגמים וכן אסטרטגיות התמודדות בלתי יעילות (כמו למשל, לנסות להסתיר את הפגם עם הרבה מייק-אפ או להימנע ממקומות מסויימים) מביאות את אותם אנשים לחוש בושה ומצוקה משמעותיות, מה שמעצים עוד יותר את העיסוק בפגמים. השימוש בהימנעות ממצבים חברתיים ובעשיית פעולות אשר נועדו להסתיר את מוקד הבושה שלהם (כמו טיפוח מוגזם או הסתרת אותם אזורי גוף) מחזקות בסופו של דבר את הישמרות הבעיה מאחר שהן עשויות להביא להקלה זמנית בתחושות המצוקה אולם לאורך זמן מגדילות את כמות הקשב המופנית לאזור ה'בעייתי' וכך גם מחזקות את האמונה כי קיים משהו לא בסדר שיש להסתירו ולטפל בבעיה שנוצרת בגללו. נתאר להלן את הקווים הכלליים לטיפול בהפרעת גוף דיסמורפית, ונדגים אותם דרך סיפורו של נעם, מאמן כושר בן 26 אשר פנה לטיפול.

במפגש הטיפול הראשון המטפל עורך בירור מקיף תוך שימוש בראיון קליני ובשאלונים וכלים נוספים על מנת לאבחן באופן מדויק את קשיי המטופל. הדבר חשוב במיוחד אצל המתמודדים עם הפרעת גוף דיסמורפית, שכן מטופלים אלו מגיעים לא פעם לטיפול כשהם מתלוננים על תחושות דיכאון, חרדה או קשיים חברתיים וזוגיים, וישנה חשיבות כי המטפל יהיה בעל ניסיון וידע באבחון מקצועי של טיבם הייחודי של קשיי המטופל.

נעם פנה לטיפול תוך שהוא מתאך תחושות דיכאון ודכדוך המלוות אותו זמן רב. לדבריו, תחושות אלו הביאו לכך שהתחיל להסתגר בביתו יותר ויותר עד שהפסיק לצאת מביתו מלבד לעבודה, וכי גם לשם נהיה עבורו קשה יותר ויותר ללכת. כשנעם נשאל האם קרו מאורעות מיוחדים בסביבות הזמן בו התחילו תחושות הדיכאון, הוא תיאר כי הלכה והתפתחה אצלו התחושה שאין לו שליטה על חייו. המטפל ביקש לדעת כיצד נראה חוסר שליטה זה, ואחרי היסוס נעם אמר כי הוא חש שאפו גדול ומכוער וכי עצמות הלחיים שלו מעוותות לחלוטין.

המטפל ביקש לדעת האם הדבר מעסיק אותו באופן יומיומי ובאיזו תדירות, ונעם תיאר כי הוא מבלה כארבע שעות ביום כשהוא חושב על אפו ועל פניו, בוהה במראה, מודד שוב ושוב את אורך אפו ונוגע בו ללא הרף. בשלב מסוים הוא החל לבצע תרגילים לשרירי הפנים בתקווה שיהפכו את תווי פניו לבולטים יותר ועדינים פחות, דבר שקיווה שיעזור לאפו לבלוט פחות. לאחרונה הוא החל להרגיש כי הוא נכשל גם כמאמן כושר משום שלקוחותיו מתרכזים רוב הזמן באפו המחריד, דבר שהחריף את תחושות הדכאון שלו מחשש שלא יוכל להמשיך עוד בעבודתו. עם סיום המפגש, המטפל ביקש מנעם למלא עוד מספר שאלונים ייעודיים אשר תמכו בהשערה כי נעם סובל מהפרעת גוף דיסמורפית.

במפגש הבא המטפל מסביר למטופל על טיבה של הפרעת הגוף הדיסמורפית תוך שהוא מתאר את מאפייניה הנפוצים ומבקש לדעת האם המטופל מכיר מחייו שלו מחשבות או התנהגויות הדומות לאלו. מטופלים רבים מזדהים עם מאפייני ההפרעה הנפוצים ואף מוסיפים ומתארים את האופן הייחודי בו היא באה לידי ביטוי אצלם. בשלב זה המטפל מבקש גם לדעת פרטים לגבי ילדותו והתפתחותו של המטופל.

נעם תיאר כי למראה חיצוני נודעה חשיבות רבה במשפחתו וכי הוריו הקפידו מאוד הן על הופעתם שלהם והן על זו שלו ושל אחותו, וכי כל חריגה או אי סדר במראה או בהופעה זכו להערות ולתשומת לב רבה מצד ההורים. נעם תיאר כי עד אזור גיל ההתבגרות הוא עצמו לא היה מוטרד במיוחד ממראהו החיצוני, אך סביב גיל זה הוא מצא את עצמו נבהל בכל פעם שהיה רואה את דמותו משתקפת במראה או בחלון ראווה. כחלק מההתפתחות הגופנית אשר חווה בגיל ההתבגרות, נעם הרגיש כי אפו תפח ונהיה גדול ולא פרופורציונלי ביחס לגופו, ולצד זאת עצמות לחייו נהיו צמוקות ומכווצות, מה שעוד יותר תרם להבלטת אפו.

תחושות אלו לגבי עצמו מנעו ממנו לנסות לפתח קשרים עם בנות בשל החשש שיידחו ממנו. כן הוא זוכר שאפילו בקרב חבריו הקרובים הוא מצא את עצמו תוהה לעיתים קרובות האם הם מבחינים עד כמה אפו הוא גדול ומכוער. מחשבות אלו, אשר החלו להטריד אותו יותר ויותר, הקשו עליו לא פעם להתרכז בלימודים או במפגשים עם אחרים. עם זאת, נעם מעולם לא שיתף את חבריו או את משפחתו במחשבות אלו.

במסגרת ההסבר אודות הפרעת הגוף הדיסמורפית, המטפל מסביר כיצד התנהגויות הימנעות (למשל ממפגשים חברתיים) או התנהגויות טקסיות (למשל עיסוק כפייתי באזורי הגוף, הסתרה שלהם או מחשבה כיצד לשנות ולתקן אותם) עשויות להיות יעילות בהפחתת המצוקה לטווח הקרוב, אולם הן בסופו של דבר הן רק מחזקות את ההפרעה איתה האדם מתמודד בכך שהוא הופך להיות תלוי באותן הימנעויות והתנהגויות טקסיות על מנת להפחית את מצוקתו.

המטופל לומד כי תחושותיו השליליות, כמו חרדה או בושה, ייעלמו עם הזמן גם אם לא יעשה איתן כלום, וכי דווקא הצורך להגיב לתחושות אלו למעשה מלבה אותן ונותן להן משקל רב יותר מאשר היה להן מלכתחילה. בשלב הזה המטופל והמטפל ממשיגים ביחד את מטרות הטיפול, שעל פי רוב מתמקדות בעבודה על שינוי דפוסי החשיבה השליליים של המטופל מחד, ועל החלפת התנהגויות ההימנעות וההתנהגויות הטקסיות הבלתי מועילות בהתנהגויות מועילות ומהנות עבור המטופל, כגון עיסוק בתחביבים, פעילויות ספורט או פעילויות חברתיות.

במפגשי טיפול אלו נעם למד כי תחושות הבושה והחרדה אשר מתלוות למחשבות על מראהו צפויות לדעוך עם הזמן, ובנה ביחד עם המטפל תכנית הדרגתית כיצד הוא מפחית את עיסוקו בפניו, בהתחלה לשלוש שעות ביום, בהמשך לשעתיים ואז לשעה ביום, תוך שהוא ממלא את זמנו זה בפעילויות אחרות. נעם בחר לנצל את הזמן הזה כדי לקחת קורס באוניברסיטה הפתוחה על מנת להתקדם עם התואר שהתחיל ללמוד לאחר שחרורו מהצבא וזנח אותו, וכן כדי לצפות בתכניות נשיונל ג'אוגרפיק האהובות עליו ושאליהן לא מצא פנאי זה זמן רב. למרות שבשבועות הראשונים נעם התקשה מאוד להפחית את הבדיקות היומיות שלו, הוא גילה עם הזמן כי הצורך לבדוק את פניו ללא הרף הופך לחזק פחות וכי המחשבות הטורדניות על פניו מעסיקות אותו למשך פחות שעות כל יום.

במפגשי הטיפול הבאים, המטופל והמטפל בוחנים יחד טעויות חשיבה מסוימות שהמטופל מחזיק בהן. למשל, המטופל עשוי לחשוב שכל אדם אשר פוגש אותו מתמקד מיידית באפו ומתרכז בו לאורך כל האינטראקציה איתו, להאמין כי הוא יודע מה אחרים אשר נמצאים איתו באינטראקציה חושבים ובמה הם מתרכזים, או לנבא מה תהיה התגובה של בחור או בחורה אשר ירצה לצאת איתם לדייט. המטופל והמטפל מאתגרים יחד את המחשבות הללו ובוחנים עד כמה הן אכן אמיתיות, מה הראיות התומכות בהן ומה הסיכוי שאכן יתממשו במציאות.

נעם אכן תיאר כי הוא חושב לא פעם שהוא יודע כי מה שעובר בראשם של אנשים שרואים אותו, וכי הם עסוקים בכמה מכוער הוא אפו וכלל אינם מצליחים להתרכז בו או בדבריו. על ידי התבוננות עצמית מודרכת, נעם למד לזהות טעויות חשיבה בהן החזיק, כמו למשל נטייה לחשוב ב'שחור או-לבן' ("אם יש בי פגם זה אומר שאני מכוער"), קריאת מחשבות ("אני יודע שהלקוחות שלי חושבים על כמה אני מכוער ולא מתרכזים באימון"), קטסטרופיזציה ("אם אזמין בחורה לדייט היא בטוח תדחה אותי בגלל המראה שלי") והפחתה של ראיות חיוביות ("אנשים מדברים איתי רק בגלל שהם מרגישים רע עבורי"). נעם והמטפל בחנו יחד האם ישנן ראיות ממשיות שתומכות במחשבות האלה, וכן אם ישנן ראיות שסותרות אותן. תחקירים מסוג זה סייעו לנעם להעריך כי ייתכן שהניבויים שלו לגבי מה שאחרים חושבים עליו אינם מדוייקים לעיתים קרובות. לצד זאת, נעם והמטפל סיכמו, שמחשבות אלו ככל הנראה עדיין יחלפו בראשו ושהוא יכול להכיל את תחושת חוסר הנוחות שהן מעלות בו מבלי שיצטרך לעשות דבר.

חלק מרכזי נוסף בטיפול כולל גם רכיבים התנהגותיים כמו חשיפה למצבים מעוררי חרדה תוך הימנעות מלהגיב באופן המכוון להפחית את המצוקה שמתעוררת. למשל, במסגרת שעורי הבית שניתנים בסוף כל מפגש טיפול, המטופל מתבקש לקחת חלק באינטראקציה חברתית תוך שהוא נמנע מלהתכונן, לטפח או לנסות להסתיר את חלק הגוף שהוא רואה כפגום, וכן מפסיק התנהגויות ביטחון אחרות כגון מיעוט באינטראקציות והימנעות מקשר עין עם אחרים. במסגרת חשיפות אלו המטופל לומד כי כאשר הוא נמצא במצבים מעוררי חרדה ואינו מנסה להימנע או להפחית את המצוקה שהוא חווה, החרדה והמצוקה בה הוא נמצא שוכחות כעבור זמן מה מעצמן. חשיפות אלו מסייעות למטופל ללמוד, ברמה הפיזית, כי החרדה אשר מתעוררת בו הינה למעשה מעין "אזעקת שווא" אשר מתפתחת בהיעדר איום ממשי.

החשיפות מתוכננות בטיפול על ידי המטפל והמטופל יחד ובאופן הדרגתי, כך שהמטופל מתחיל מלבצע חשיפות קלות יותר עבורו, ועם הזמן כשבטחונו מתחזק מתקדם ומבצע חשיפות מאתגרות יותר. נעם, למשל, התחיל בכך שהלך למפגש עם קרוב משפחה שהוא מכיר היטב ונמנע להתכונן ארוכות לפגישה או ללכת במהלכה לשירותים לעיתים תכופות כדי לבדוק כיצד הוא נראה לאחר שעמד בהצלחה במשימה זו, הוא התקדם לקראת אינטראקציה חברתית בה נמצאים אנשים נוספים, בהתחלה חברים ואחר כך גם אנשים זרים, תוך שהוא עובד על להישאר בתוך הסיצטואציה, להשקיע זמן התכוננות של לא יותר מעשר דקות לפני היציאה ולהימנע מללכת לשירותים על מנת לבדוק האם אפו בולט.

למרות הקושי אותו חווה בהתחלה, עם התקדמות התרגולים נעם שם לב שאי הנוחות שלו פוחתת, כי הוא נהיה פחות מטרד מאיך הוא נראה וממה אחרים חושבים וכי הוא אפילו מצליח להנות מהאינטראקציות החברתיות. תרגילי חשיפות אלו משמשים גם כדי לבחון את אמיתותן של הנחות בהן מחזיק המטופל, כמו למשל האמונה כי אנשים ייגעלו ממנו ולא ירצו להיות בקרבתו במסגרת אינטראקציה חברתית, וכי הדרך היחידה להימנע מכך היא להקפיד להסתיר את חלק הגוף הבעייתי ולמעט באינטראקציות ככל הניתן. תוך תרגולים התנהגותיים אלו המטופל לומד כי תחזיותיו לעיתים קרובות אינן מתממשות גם אם אינו נוקט בשום פעולה.

אחד התרגילים המשמעותיים בטיפול הוא תרגיל התבוננות ותיאור בלתי שיפוטיים, במהלכו המטופל עומד מול מראה ומתאר את חלקי גופו השונים באופן אובייקטיבי ונטול שיפוט, החל מראשו ועד לכפות רגליו, תוך הקפדה לתאר גם את האזורים מעוררי המצוקה. במסגרת התרגיל המטופל מתבקש להימנע מכל תיאור שיפוטי או שלילי של חלקי גופו ולהקפיד לבצע תיאור אובייקטיבי וענייני בלבד תוך שהוא מתבונן בכל אחד מחלקי הגוף אותו הוא מתאר.

למרות המצוקה שתרגיל זה עלול לעורר בהתחלה, מטופלים רבים מתארים כי אחרי שהם מתרגלים אותו במשך זמן מה הם חשים הקלה, ולא פעם אף מופתעים לגלות חלקים יפים או נחמדים בגופם שלא שמו לב אליהם קודם לכן. תרגיל זה מלמד מטופלים לראות את "התמונה הגדולה" של גופם, במקום למקד את תשומת ליבם בפרטים או באיברים בודדים בלבד ולעסוק באופן כפייתי בפגמים אותם הם תופסים. עם הזמן, המטופל לומד להמשיך ולהפנות את תשומת הלב שלו ממנו החוצה תוך שהוא מפחית את הכוונת הקשב שלו לעצמו ואל גופו ומפנה אותה יותר ויותר אל האנשים ואל המאורעות סביבו. כך למשל, המטופל מפתח יכולת להתמקד במהלך ארוחת ערב עם חברים בטעם האוכל, בסיפורים של חבריו ובמוזיקת הרקע, ולהפחית את העיסוק בעצמו ובאופן בו אחרים מסתכלים עליו.

במקרה של נעם, הוא למד לזהות כי העיניים שלו הן למעשה יפות, דבר שלא נתן עליו את הדעת מעולם, וכי הוא ניחן בקו לסת בולט ומרשים. מאחר שהיה כה עסוק באפו ובעצמות לחייו עד אז, נעם כמטע ולא שם לב לצדדים היפים והמרשימים במראהו.

עם התקדמות הטיפול ולאחר שמושגת הקלה ברמת המצוקה ומושג שיפור ביכולת להתמודד עם מצבים מהם המטופל נמנע בעבר, המטופל והמטפל בוחנים יחד אמונות והנחות יסוד של המטופל כלפי עצמו. אצל חלק מהמטופלים למשל, תחושת הפגימות הגופנית קשורה בקשר הדוק לתחושות בסיסיות של היעדר ערך עצמי. תוך מתן חשיבות רבה לפרטים קטנים במראם החיצוני, מטופלים אלה "מתקפים" עבור עצמם את חוסר הערך שלהם בעזרת 'פגמיהם' החיצוניים, מינוריים או מדומיינים ככל שיהיו.

במסגרת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי, המטופל והמטפל בוחנים תכונות ומאפיינים נוספים, מלבד מראה חיצוני, שהמטופל רואה כבעלי ערך, ואז בוחנים איך המטופל ואיך אנשים אחרים רואים את התכונות הללו אצלו. לקראת סיום הטיפול, נעם למד לזהות שמלבד לחזותו החיצונית הוא גם בן אהוב, חבר נאמן, עובד מסור ודוד אוהב. במסגרת עבודה זו, נעם מצא עצמו מופתע מכמות המאפיינים שאינם מבוססי מראה שגילה בעצמו, ואף למד להחליף את "רשימת חוסר הערך" שהחזיק בה עד עכשיו ('אני מכוער, האף שלי מחריד ואיש לא רוצה להסתכל עלי') ב"רשימת ערך" חדשה שיצר עבור עצמו ('אני חבר טוב, אנשים יודעים שניתן לסמוך עלי ורוצים בחברתי ואת עצתי').

טיפול קוגניטיבי התנהגותי הינו טיפול יעיל וממוקד עבור התמודדות עם הפרעת גוף דיסמורפית. מטופלים רבים מדווחים עם תום הטיפול על שיפור משמעותי בתחושת הערך העצמי שלהם, לצד שינוי מהותי בתפקודם היומיומי בתחומי העבודה, חיי החברה ואף בתחום הבין-אישי. אם גם את/ה מתמודד/ת עם קשיים ומצוקה הקשורה לחלקים בגופך, פנה/י למרכזנו לתיאום פגישת הערכה עם אנשי מקצוע המתמחים בטיפול בקשיים מסוג זה.

לתאום פגישת הערכה התקשר/י 1-800-657-657

מקורות

Wilhelm, S., Buhlmann, U., Hayward, L. C., Greenberg, J. L., & Dimaite, R. (2010). A cognitive-behavioral treatment approach for body dysmorphic disorder. Cognitive and Behavioral Practice, 17(3), 241-247.