דיסתימיה נחשבה בעבר כמצב קבוע למדי, מעין הפרעת אישיות דכאונית, ובהתאם, טופלה בטיפול פסיכולוגי דינאמי (טיפול "כללי" וממושך) כשתוצאות הטיפול לא היו טובות לרוב. שנת 1980, דיסתימיה הוגדרה כהפרעת מצב רוח ולא כהפרעת אישיות בגרסה השלישית של ה-DSM, מדריך האבחנות הפסיכיאטרי האמריקאי. סיווג חדש זה עודד התייחסות טיפולית אחרת, ופסיכאטרים החלו לבחון שימוש בתרופות אנטי דכאוניות אצל אנשים עם דיכאון קל וכרוני זה. במחקרים שונים נמצא כי מחצית מהסובלים מדיסתימיה הגיבו לטיפול תרופתי.
העובדה שחצי מהסובלים מדיסתימיה לא הגיבו לטיפול תרופתי, וגם עבור אלו שכן נהנו מהשפעה לא טיפול תרופתי אינו תמיד אופטימלי בשל תופעות לוואי שונות, מדגישה את הצורך בטיפול פסיכולוגי בדיסתימיה. למרבה הצער לא נערכו עד היום מספיק מחקרים על טיפולים פסיכולוגים לדיסתימיה. מהמחקרים המעטים שנערכו עולה כי טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) וטיפול אינטרפרסונלי מועילים בדיסתימיה. במאמר הבא נפרט כיצד מתנהל טיפול קוגניטיבי התנהגותי בדיסתימיה.
טיפול קוגניטיבי התנהגותי בדיסתמיה כולל את החלקים הבאים:
פסיכו-חינוך על דיכאון ודיסתימיה
בחלק זה של טיפול CBT בדיסתימיה המטופל רוכש במהלך הפגישות הטיפוליות ובקריאה בבית ידע אודות דיכאון ודיסתימיה. המטופל לומד על הגורמים לדיכאון ודיסתימיה, כשמושם דגש על גורמים הנמצאים בשליטתו – התנהגותו וצורת המחשבה שלו. נלמדות צורות חשיבה והתנהלות האופייניות לאנשים עם דיסתימיה, כיצד הן משפיעות על מצבו וגורמות לו להרגיש רע יותר ואיך הוא יכול לפעול אחרת.
עבודה על מחשבות שליליות
אחד מכלי העבודה המרכזיים בטיפול קוגניטיבי הוא עבודה על מחשבות. לפי גישה זו, הפרשנויות שלנו למצב ולא המצב כשלעצמו הם שגורמים לנו להרגיש רע. בחלק זה של טיפול ה- CBT הסובל מדיסתימיה ילמד בעזרת המטפל לזהות מחשבות אוטומטיות, כלומר, מחשבות שעוברות בראשו במהירות כל כך גדולה שהוא לא שם לב בכלל לקיומן, אך מספיקות להשפיע על מצב הרוח וההתנהגות שלו. לאחר שילמד לזהות מחשבות אלו, תוך מיקוד במחשבות קיצוניות ושליליות הגורמות לו להרגיש רע לגבי עצמו והעולם, המטופל ירכוש כלים שיאפשרו לו לגלות את הטעויות וההפרזות שבמחשבות אלו, לאתגר אותן ולבחון נקודות התייחסות נוספות לעצמו ולמצב.
דוגמא: מטופל מדווח על מצב רוח ירוד ותחושת חוסר תקווה שליוו אותו לאורך השבוע. בתשובה לשאלות המטפל המטופל סיפר כי מצב הרוח הירוד החל מדי יום בבוקר, בסמוך לזמן הקימה. לאור זאת, הציע המטפל לבדוק את מחשבותיו עם הקימה. הסתבר כי המטופל חשב "עוד יום נורא, אין לי כוח להתמודד איתו" כשהשעון המעורר צלצל, הרגיש מדוכדכך ודחה את שעת הקימה שוב ושוב. כשקם לבסוף, כשעתיים אחרי השעה שייעד, הוא ביקר עצמו על כך: "איזה אפס אני, אני לא מצליח אפילו לקום בשעה שאני רוצה, אני דפוק לגמרי".
ראשית, נעשית עבודה על מנת להבין שכל מי שהיה חושב מחשבות כאלה ומאמין בהן היה מרגיש מדוכדך, ושהמחשבות קיצוניות ולא מבוססות. מזוהות טעויות חשיבה והנזק שבהן: למשל, אף אחד לא יודע מה העתיד צופן, כך שאי אפשר לדעת שהיום יהיה נורא, אך אם האדם מחליט זאת מראש הוא ירגיש רע וכתוצאה יפעל בדרך שמגבירה את הסיכוי שתחזיותיו השליליות יתגשמו, במקרה זה קימה מאוחרת המביאה לעוד מחשבות שליליות. לאחר זיהוי טעויות החשיבה יועלו מחשבות אלטרנטיביות, כלומר, דרכים אחרות בהן היה אפשר להסתכל על המצב, למשל "חבל שקמתי מאוחר יותר ממה שרציתי, אבל לא קרתה טרגדיה, אתארגן מהר יותר ואשאר קצת מאוחר יותר בעבודה כדי להשלים את הזמן. קורה". מחשבה זו אינה שיפוטית אלא קונקרטית, ולכן לא תגרור תחושת אשמה, נחיתות או שאר רגשות שליליים המגיעים עם המחשבה הראשונה.
טיפול CBT נועד לאפשר עבודה עקבית בנוסח שתואר לעיל. עבודה עקבית תוביל לכך שהאדם יוכל לזהות את טעויות החשיבה שלו במהירות ולמצוא פירושים יותר ריאלים ופחות שליליים וטעונים רגשית ככל שיהיה מיומן יותר בכך. כתוצאה, תחושת המסוגלות והדימוי העצמי שלו ישתפרו והוא ירגיש פחות מיואש. ההפחתה בתחושות השליליות ועלייה במחשבות ורגשות חיוביים מאפשרים לשנות גם את ההתנהלות: לדוגמא, אם האדם מאמין שהוא יכול ליהנות בפגישה עם חברים מהעבודה, הסיכוי שיפגוש אותם וישתתף בשיחה גדל, וכתוצאה גם הסיכוי שיהנה במפגש ושיזמינו אותו שוב.
שינוי דפוסי התנהגות בעייתיים
כפי שהודגם בחלק הקודם, שינויים בחשיבה יכולים להשפיע על ההתנהגות וההיפך, אולם לא די בעבודה על מחשבות. אנשים עם דיסתימיה נוהגים זמן ממושך בדרכים שפוגעות בהם ומגבירות את הדכדוך, דרכי התנהגויות אלו קבועות כל כך שלעיתים אין להם דרכי פעולה אחרות זמינות, וסביבתם למדה להתייחס אליהם בהתאם להתנהגותם, כך שעליהם להתאמץ כדי ליצור לעצמם הזדמנויות שנחסמו בפניהם עם הזמן. בחלק ההתנהגותי של טיפול CBT האדם רוכש כלים שונים שמאפשרים לו להתנהל בצורה שונה. דוגמא לכלים מרכזיים
1. פירוק משימות
האדם לומד לפרק משימות למשימות קטנות כדי שיהיה אפשר להתמודד איתן. לדוגמא: מחשבה על כל הסידורים שאני צריך לעשות היא מייאשת ויכולה להוביל לכך שאמנע מכל הנושא לגמרי. לעומת זאת, אם אני מחליט לשלם את חשבון החשמל היום, מדובר במשימה מוגדרת היטב ולא מאמצת מדי, כך שהאדם יוכל לבצע אותה.
2. לו"ז ומעקב אחר פעילויות ומצב רוח
המטופל מתבקש לתעד מה הוא עושה בכל שעה ואיך הרגיש בכל פעילות. מעקב זה מאפשר לראות איזה פעילויות הועילו לו ואיזה הזיקו, ומתוכנן לו"ז שיעבוד לטובתו (למשל, קימה בשעה מוקדמת יותר, כשמסתבר ששינה עד מאוחר מגבירה ביקורת עצמית ותחושת ייאוש ומקשה עליו להירדם בלילה)
3. פעילויות מהנות
אנשים הסובלים מדיסתימיה או דיכאון נוטים לסגת מפעולות שונות שיכלו לגרום להם הנאה. בחלק זה של טיפול ה-CBT נעשית עבודה על מנת לאתר דברים שהמטופל חושב שיכלו לגרום לו הנאה, והם משובצים ביום יום שלו, כך שעליו לבצעם ולראות כיצד הם משפיעים על מצב רוחו. לאחר מעקב נמצאות פעילויות מהנות שונות ומוגדרים זמנים קבועים שיוקדשו להן
4. הוספת התנהגויות חיוביות
ההשפעה של פעילויות שונות כמו מפגשים חברתיים או פעילות גופנית על רווחת האדם והרגשתו הוכחה במחקרים רבים. כיוון שדיסתימיה היא מצב ממושך, רבים מהסובלים ממנה לא זוכרים את התועלת בפעולות אלו, או זוכרים שסבלו כשביצעו אותן בעבר בשל המחשבות השליליות שהתמודדו עמן. לכן, גם אם הם צופים שיסבלו כשיעשו פעולות אלו, הם מעודדים על ידי המטפל לעשות אותן בכל זאת, תוך דגש על שילוב עבודה קוגניטיבית על המחשבות וכיצד עבודה זו תסייע להם להרגיש אחרת במצבים אלו.
5. פתרון בעיות
אנשים עם דיסתימיה או דיכאון נוטים להרים ידיים נוכח בעיות ולא להתמודד עמן. בחלק ההתנהגותי נעשה אימון על פתרון בעיות על ידי ניתוח מצבים שונים מחיי היומיום של המטופל, משחקי תפקידים ומחשבה על אתגרים עתידיים שיעמדו בפני המטופל וכיצד יוכל להתמודד עמם.
ביבליוגרפיה:
Akiskal. H. S. Dysthymic disorder: Psychopathology of proposed chronic depressive subtypes. The American Journal of Psychiatry, Vol 140(1), Jan 1983.
Cuijpers. P, Straten. A, Schuurmans.J, OppenP.C, Hollon.S.D & Andersson,G. Psychotherapy for chronic major depression and dysthymia: A meta analysis. Clinical Psychology Review, Vol 30(1),2009.
Kannappan.R & Lakshmi Bai. R. Cognitive Behaviour Therapy as an adjunct to Drug Therapy in the Treatment of Dysthymic Disorder. Journal of the Indian Academy of Applied Psychology, Vol 33(2), 2007.
