טיפול CBT בפוביה ספציפית

מהי פוביה ספציפית?

פוביה ספציפית (specific phobia) שייכת לקבוצת הפרעות החרדה והיא מוגדרת כחרדה ממצב או אובייקט ספציפי כלשהו. כאשר ישנה חשיפה לאובייקט הפובי מתעוררת באדם הסובל מכך חרדה בעוצמה גבוהה, בעוד למתבונן מהצד, החרדה נדמית לא הגיונית וחסרת פרופורציה. פוביה ספציפית נמצאת בשכיחות של כ-7-9% בעולם המערבי כאשר בקרב מתבגרים השכיחות גבוהה יותר ועומדת על 16%, וכן בקרב נשים פוביות ספציפיות נפוצות יותר (היחס בין גברים לנשים הוא 2:1). 

פוביה ספציפית כמעט אף פעם אינה מופיעה לבדה. ברוב המקרים, היא תופיע בנוכחות הפרעה נוספת כמו אגרופוביה, חרדה חברתית וחרדת מוכללת. בנוסף, אנשים עם פוביה ספציפית נמצאים בסיכון מוגבר לפתח הפרעות כמו דיכאון, מאניה דפרסיה, שימוש לרעה בחומרים, הפרעות סומטיות והפרעות נוספות ממשפחת החרדה.

 על אף שסוגי הפוביה מגוונים, ברוב המקרים הופעתה תהיה בשלב מוקדם בחיים, כבר בילדות. פעמים רבות זוהי תהיה הפרעה ראשונית וזמנית שמקדימה הפרעה אחרת ובדומה להפרעות חרדה אחרות, מהלך ההפרעה הינו ארוך, וללא טיפול לרוב אין החלמה ספונטנית.

הימנעות כדרך התמודדות לא יעילה עם פוביה ספציפית

על אף שחלק ניכר מהאנשים עם פוביה ספציפית מודעים ומכירים בחרדה כפחד לא מותאם מאובייקט או מצב, רבים מעצבים את סגנון חייהם כך שיוכלו לצמצם ככל הניתן או להימנע באופן מוחלט מהמצב או האובייקט הפובי. למעשה, אחד המכשולים העיקריים שעומדים בפני מטופל שמתמודד עם פוביה ספציפית הוא הפעלת מנגנון ההימנעות כדרך התמודדות לא יעילה. במטרה לא לחוש את החרדה, הסובל מפוביה עשוי להימנע מכל מה שעלול לעורר את החרדה, ולכך עשויות השלכות על ניהול אורח חיים תקין ולפגוע באיכות החיים ברמות משתנות.

למשל, בפוביה מכלבים, האדם החרד מכלבים עשוי להימנע מללכת לגינות כלבים או מלהתרועע עם בעלי כלבים, אך כשהפוביה בעוצמה גבוהה, אותו אדם עשוי אף להימנע מלצאת מפתח ביתו בשל החשש הפוטנציאלי לפגוש בדרכו כלבים באופן לא מתוכנן. 

מדוע פוביה נוצרת?

כיום נוטים לחשוב כי הגורמים להיווצרות פוביה כוללים את היסטוריית החוויות הקשורות לאותו הגירוי, היסטוריית ההתפתחות של האדם והתנסויותיו עם הסביבה וכן נטייה גנטית מוקדמת. על אף שאין מספיק מידע כיום לגבי הגורמים הביולוגים להיווצרות פוביה ספציפית, ייתכן וקיימת נטייה לפגיעות גנטית מסוימת.

ההבנה הרווחת כיום היא כי היסטוריית החוויות עם גירוי מסוים בהינתן פגיעות מולדת לכך מובילה ללמידה מוכללת של חוויה מפחידה או טראומטית המערבת את אותו הגירוי. למשל, ילד הננשך על ידי כלב עלול לפתח פוביה מכלבים ואדם שהיה מעורב בתאונה עשוי להתמודד עם חרדת נהיגה. יש לציין כי במקרים מסוימים עשויה להתפתח פוביה לאו דווקא מתוך חוויה ישירה אלא מתוך צפייה במצבי חיים שונים. למשל, אדם עלול לפתח חרדת טיסה בעקבות צפייה בידיעה חדשותית על מטוס שהמתרסק וילדה שגדלה לצד אביה שמפחד מעכבישים תלמד לפחד מהם בעצמה.

אם כי כיום סבורים כי גורמים ביולוגיים ותהליכים קוגניטיביים התנהגותיים הם האחראיים להיווצרות פוביות, ישנן גישות שונות עם המשגות שונות לגבי האטיולוגיה של פובייה. למשל, הגישה הפסיכודינאמית רואה בפוביות הגנה מפני דחפים מודחקים וסוברת כי בשורש הפוביה מצוי קונפליקט שמוצאו בילדות, שהודחק והותק אל תוך האובייקט הפובי. כלומר, בהמשגה דינמית, המצב או הגורם המפחיד כיום, אינו בהכרח מקור החרדה המקורי. טיפול פסיכודינאמי יערב למידה של ארגון האישיות והתייחסות מעמיקה לקונפליקטים ודחפים פנימיים. 

כיצד מזהים פוביה ספציפית?   

לכולנו יש פחדים מדי פעם וסביב היבטים שונים וספציפיים של החיים. עם זאת לא כל פחד מאירוע  או אובייקט ספציפי הם בהכרח פוביה. לפי מדריך האבחון של הפרעות נפשיות (DSM-5) כדי לאבחן פוביה, הפחד הספציפי (מאובייקט או ממצב מסוים) צריך להיות עקבי, יציב, לא פרופורציונלי לסיכון המציאותי הכרוך בו,  ועליו להמשך למשך תקופה של שישה חודשים לפחות, ולהתלוות עם התנהגות של הימנעות. אם תגובת הפחד פחותה משישה חודשים, לא תינתן הגדרה של פוביה ספציפית, אך עדיף להתחיל טיפול בפוביה כבר בשלב זה על מנת שהמצב לא ימשיך או יחמיר.

חשוב לוודא שאכן הפחד והסימפטומים הפיזיים שמתעוררים אכן נגרמים רק בשל החשיפה לאובייקט או לסיטואציה מעוררי הפוביה במציאות או בדמיון, ואין אבחנה אחרת שיכולה להתאים יותר. למשל, אם מטופל מדווח על חרדה סביב אכילת סנדוויצ', צריך להבין מפני מה הוא חושש. האם הסנדוויצ' כשלעצמו מעורר חרדה? האם האדם עסוק במחשבות על פחד להיחנק ולכן אכילת הסנדוויצ' מעוררת חרדה? או אולי בכלל האפשרות להיראות אוכל סנדוויצ' מעוררת בושה? בדוגמא הנוכחית ישנו סיכוי לפוביה ספציפית (שהרי אינסוף אפשרויות לאובייקטים הפוביים), אך סביר יותר להניח שמדובר בהפרעת על הספקטרום האובססיבי קומפולסיבי, חרדה חברתית, וייתכנו אופציות נוספות. 

כדי לאבחן פוביה – חשוב לאמוד את עוצמת וחומרת המגבלה שמעורר האובייקט הפובי ולבדוק עם האדם כמה מאמצים נפשיים ופיזיים הוא משקיע על מנת להימנע ממפגש עם האובייקט הפובי. פוביה תאובחן אם בעקבות ההתמודדות עימה יש פגיעה בתפקוד או באיכות החיים.

אילו סוגי פוביות קיימים?

קיימים סוגים רבים של פוביות, ואפשר לחלק אותם לפי מספר חלוקות. אחת  החלוקות השכיחות היא: איתני טבע, בעלי חיים, סיטואציות ומצבים, פציעות וגוף האדם.

  1. איתני טבע – למשל פוביה מאש, רוח, גבהים, סערות, פרחים וצמחים מסוימים.
  2. בעלי חיים – למשל פוביה מכלבים, חתולים, נחשים, עכבישים וחרקים למיניהם.
  3. סיטואציות ומצבים – למשל פוביה ממעליות, ממקומות סגורים, טיסות, צלילות, דיבור בפני קהל, מפגש עם אנשים, מקומות ציבוריים הומים.
  4. פציעות גוף האדם – פחד מלהיות בקרבת דם, לעשות בדיקות דם או זריקות וחיסונים, פחד מחטים וכו׳. 
  5. פוביות אחרות כמו פחד מסיטואציות שעלולות להביא למחנק, להקאה או למחלה או – פחד מרעשים חזקים כמו בלון שהתפוצץ או פחד מדמויות מסוימות כמו ליצנים בקרב ילדים.

מעבר לכך, ישנם עוד הרבה סוגים שונים וייחודיים של פוביות, וכמגוון הפוביות כך מגוון התגובות האפשרויות למצבים אלו. 

מה חווים אנשים עם פוביה ספציפית?

אנשים עם פוביה ספציפית יחוו בדרך כלל עלייה בעוררות הפיזיולוגית בעת הציפיה או במהלך החשיפה לגירוי המפחיד, אך ישנם כאלו שיגיבו דווקא בעילפון ובירידה בלחץ הדם. בנוסף לחשש מהאובייקט או המצב מאיים, ישנם סוגי פוביות שמערבים פחד מתחושות גוף פנימיות. למשל, אנשים עם קלסטרופוביה (פחד ממקומות סגורים) מדווחים על חשש עמוק מסימפטומים גופניים כמו קוצר נשימה או עילפון. במקרים כאלו, הטיפול יתמקד לא רק בחשיפה במציאות אל המצב המאיים, אלא גם חשיפה אינטרוספקטיבית אל רמזי גוף פנימיים מסוגים שונים. 

הערכה של פוביה ספציפית

הערכה של פוביה ספציפית יכולה להיות מאתגרת לעתם, כיוון שהיא נמצאת בקומורבידיות עם הפרעות חרדה שונות שפעמים רבות חולקות סממנים זהים. המשגה מדויקת של ההתנהגות הייחודית של הפחד בחיי המטופל היא חיונית לטיפול, והיא כוללת הערכה של מוקד הפחד, הטריגרים והרמזים להופעתו, התנהגויות הימנעותיות והתנהגויות בטחון, סימפטומים גופניים וכן היסטוריית התפתחות הבעיה. המשגה מדויקת של המקרה מסייעת להגיע לרכיב המפתח שעומד בבסיס הפוביה הספציפית של אותו מטופל ומשמר אותו לאורך זמן. שלב הערכה הינו חיוני להבנת התמונה המלאה עבור כל מטופל על מנת להתאים את הטיפול היעיל והמיטיב ביותר עבורו.

הטיפול בפוביה ספציפית: CBT

הטיפול המומלץ ביותר בפוביה ספציפית הוא טיפול קוגניטיבי התנהגותי ((CBT, המתמקד בשינוי דפוסי החשיבה וההתנהגות בעת חשיפה לגורם הפובי – יהא אשר יהא, באמצעות עקרונות התנהגותיים המבוססים על חשיפה הדרגתית. העקרון בטיפולי בחשיפה הוא לצעוד אל עבר מגע קרוב יותר עם הגורם המאיים באופן שיאפשר לאט לאט להפחית את עוצמת התגובה של המטופל אל הגורם הפובי וללמוד לשאת אותה טובה יותר.

הטיפול בנוי ממספר שלבים, להם שותפים המטפל והמטופל. ראשית, מתבצעת הערכה של אופן התפתחות הפוביה – מה היה הטריגר אם היה, באיזה גיל זה קרה ומהם אופני ההתמודדות, אם קיימים. לאחר מכן, בוחנים את דפוסי המחשבות התבניתיות שמעוררות חרדה ("אם אצא החוצה, אפגוש כלבים ודבר זה יוביל לאסון") ומפריכים אותן. בשלב הבא המטפל מסייע למטופל "לצקת" דפוסי מחשבה אחרים, בריאים יותר, אשר מסייעים בהתמודדות עם מחשבה על או מפגש עם הגורם הפובי. לבסוף, מתבצעת חשיפה הדרגתית אל מושא הפוביה בליווי צמוד של המטפל.

טיפול CBT בפוביות מלמד להתמודד עם הפחד במקום להימנע ממנו מתוך ההבנה שהימנעות לאורך זמן מצמצמת את פוטנציאל ההתנסויות שלנו ומפחיתה את איכות החיים.  בדרך זו, תיעשה למידה כי אין בסיס ממשי לפחדים אלו ובתקווה הפחד והחרדה ילכו ויפחתו עד שיוכחדו.

לצד הטכניקות של החשיפה ישולבו בטיפול CBT בפוביות גם אסטרטגיות של הבניה קוגניטיבית. נרצה לעזור למטופל לאתגר ציפיות, אמונות או ניבויים לגבי ההסתברות להתרחשות הפחד העמוק, או הערכה של פוטנציאל הנזק שלו, ולהחליף אותם במידע שמערב פרשנויות וניבויים מדויקים יותר. 

תהליך החשיפה בטיפול

בטיפול CBT בפוביות ניתן לשלב סוגים שונים של חשיפות בטיפול בהתאם לצורך ולאפשרות: חשיפה אינטרוספקטיבית, חשיפה בדמיון, חשיפה במציאות וגם חשיפה בעזרת VR (מציאות מדומה). חשיפה במציאות (In vivo) נחשבת היום לטיפול הבחירה בפוביה ספציפית, והיא נמצאה יעילה במספר גדול של מחקרים. 

כדי להתחיל את תהליך החשיפה, ראשית המטפל עורך יחד עם המטופל רשימה של הדברים והמצבים מהם הוא מפחד או חרד, כאשר לגבי כל מצב מדורגת עוצמת הפחד ומזוהות האמונות לגבי אותם המצבים (למשל "אני עלול להידבק במחלה", "אני אמות", "אני אשתגע" הן אמונות שכיחות בקרב מטופלים הסובלים מפוביה מפציעה). באופן זה, נוצרת היררכיה של המצבים והאובייקטים מהם האדם חרד ונמנע.

החשיפה למצבים המפחידים מתרחשת בהדרגתיות. המטפל מסביר על אופן וההתנהלות החשיפה באופן מעמיק לפני הביצוע וקצב ההתקדמות בטיפול נמצא בידי המטופל. המטפל מבקש בשלב הראשון מהמטופל לדמיין סיטואציה שנחשבת מפחידה, והמטופל יתבקש לשמור על דמיון זה עד לרגע בו החרדה מתחילה לדעוך. בהמשך לרוב אם מתאפשר יהיה מעבר לחשיפה במציאות. לעיתים החשיפה נעשית מתוך צפייה במטפל עושה את דברים שנחווים על ידי המטופל כמפחידים, כאשר בשלב מאוחר יותר המטופל מתבקש לחקות אותו. 

דוגמא להיררכית חשיפה בטיפול בפוביה מג'וקים

לדוגמא, בטיפול בפוביה מג'וקים המטפל והמטופל בונים יחד סולם של מצבים המאיימים עליו בנושא ג'וקים. סולם כזה יכול להראות למשל כך:

  1. מחשבה על ג'וק בזמן שאני יושב אצל המטפל.
  2. לדמיין שיש מחוץ לבית שלי ג'וק.
  3. להיכנס לחדר שהיה בו ג'וק בעבר.
  4. להיכנס לחדרים מבלי להציץ לכל עבר על מנת לבדוק אם יש בהם ג'וק.
  5. לדמיין שיש בתוך הבית שלי ג'וק.
  6. התבוננות בתמונה של ג'וק.
  7. התבוננות בג'וק המוחזק בקופסה.

הסולם מתקדם מהמצב הכי פחות מפחיד למצב הכי מפחיד ומעורר החרדה. בהדרגה, וכשהשליטה נמצאת באופן מלא בידי המטופל, הוא נחשף לאט לאט למצבים אלו. בהתחלה החשיפה לסולם המצבים המפחידים נעשית בדמיון: המטופל מתבקש לדמיין את המצבים הנ"ל (לדמיין שהוא מתבונן בג'וק, לדמיין שהוא נוגע בג'וק וכו'). אחר כך, המטפל מבצע חלק מהדברים המפחידים בעוד המטופל צופה בו. רק לאחר מכן המטופל מבצע בעצמו את החשיפה (לפי השלבים בסולם שבנה) במציאות.

בשלב הבא, המטרה היא להפסיק או להפחית בצורה משמעותית את ההימנעויות: המטופל מתמודד לאט ובהדרגה עם סיטואציות מהן נהג להימנע כדי לא להיתקל בג'וקים. לאחר מכן עובדים על מניעת התנהגויות הביטחון: למשל במקום לרסס את הבית כל יום, להזמין ריסוס מקצועי אחת לזמן מה. המטרה הבאה בטיפול תהיה להפסיק עם התנהגויות מסוג זה, מתוך רצון לאפשר למטופל חיים חופשיים מ״טקסים״, והימנעויות בלתי רציונליות ומעכבות, ככל הניתן.

מדוע חשיפה מסייעת לטיפול בפוביות?

רוב המטופלים שמשתמשים בטכניקות אלו, מגלים שהם מרגישים הרבה פחות מתוחים, מצליחים לעשות דברים מהם פחדו ולחיות את חייהם בצורה יותר נוחה ויעילה יחד עם הקלה משמעותית בסימפטומים.

בתהליך החשיפה המטופל מסכים להיכנס בהדרגה למצבים המפחידים ולהרגיש את החרדה המתעוררת. החשיפה מנתקת את הקשר בין הגירוי המפחיד לבין התגובה. לדוגמה, מערערת על האסוציאציה בין ג'וק לבין בריחה מהחדר. ברגע שהמטופל מתמודד עם המצב המפחיד ולא בורח ממנו, הוא מגלה שהדבר שממנו פחד לא התרחש, וכך בהדרגה החרדה דועכת. חשוב שמטופלים יידעו את המטפלים שלהם על הדברים או המצבים שגורמים להם לחרדה בכל עצמה שהיא, מהן  המחשבות המלוות מצבים אלו, וחשוב מכל – האם הם מוכנים לחוות את החרדה במלואה, במטרה להתגבר על אותם הפחדים. המטפל מנחה את המטופל בביצוע  החשיפה ההדרגתית ומורה על שיעורי בית בין הפגישות, במטרה לחזור ולתרגל באופן עצמאי את הדברים שנלמדו בפגישה.

למעשה, חשיפה לאובייקט או למצב הפובי מאפשרת למידה חדשה שלא התאפשרה בעקבות ההימנעות. המטופל נפגש עם פחדיו, ולומד שהם עוברים באיזשהו שלב מבלי שנשקפה לו סכנה. 

מה חשוב לדעת על טיפול  CBT בפוביות ספציפיות?

אחד ממאפייניו הבולטים של טיפול קוגניטיבי התנהגותי הוא היותו טיפול ממוקד וקצר טווח, שאורך בין כמה חודשים לשנה ולעתים קרובות אף פחות, אך כמובן שכמו בכל טיפול, גם כאן יש יוצאים מן הכלל. 

ליעילות טיפול CBT בפוביות יש עדויות מחקריות רבות: המחקרים מצביעים על שיפור משמעותי אצל 74%- 94% מהמטופלים – ככל שהחשיפות עקביות יותר ונעשות בהתמדה, כך יעילותן רבה יותר. בהתאמה, ככל שנעשות יותר חשיפות במציאות ולא בדמיון כך עולה מידת יעילות הטיפול.

אז אם אתן או אתם חשים שיש סיבה לאבחן את עוצמת החרדה או הפחד שלכם, חשים מצוקה וסבל ותוהים לגבי אופן ויכולות הטיפול בפוביה – אל תהססו. טיפול בפוביות יכול לעזור לאין שיעור להחזיר את חייכם למסלול ולאפשר לכם איכות חיים מיטיבה. טיפול CBT בפוביות יכול להיות כרטיס היציאה שלכם מחיים שמנוהלים על ידי הפוביה וההימנעות, אל עבר חיים חופשיים ועצמאיים, מלאי בחירה ויכולות.

American Psychiatric Association, & American Psychiatric Association. (2013). DSM-5 Task Force Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Washington. DC: American Psychiatric Association

מקורות

Fyer, A. J. (1998). Current approaches to etiology and pathophysiology of specific phobia. Biological psychiatry44

Garcia, R. (2017). Neurobiology of fear and specific phobias. Learning & Memory24(9), 462-471

Hood, H. K., & Antony, M. M. (2012). Evidence-based assessment and treatment of specific phobias in adults. In Intensive one-session treatment of specific phobias (pp. 19-42). Springer, New York, NY.‏

Kate B. Wolitzky-Taylor; Jonathan D. Horowitz; Mark B. Powers; Michael J. Telch (2008). Psychological approaches in the treatment of specific phobias: A meta-analysis. , 28(6), 0–1037.

Kaczkurkin AN, Foa EB. Cognitive-behavioral therapy for anxiety disorders: an update on the empirical evidence. Dialogues Clin Neurosci. 2015 Sep;17(3):337-46.

ד״ר דני דרבי
פסיכולוג קליני מומחה ודוקטור למיניות האדם. מומחה לטיפול בטראומה. המנהל הקליני של מרכז קוגנטיקה.
ד"ר אליזבת וצלר
פסיכיאטרית בכירה, מנהלת מחלקת פסיכיאטרית נשים במרכז הירושלמי לבריאות הנפש (איתנים).
שרה הרמתי
פסיכולוגית קלינית בכירה, מומחית וחברת צוות בכירה במרכז קוגנטיקה ומרכז הל"ר לפסיכולוגיה רפואית.
פרופ' גיא דורון
פסיכולוג קליני ומרצה בבינתחומי הרצליה. בוגר לימודי פסיכולוגיה קלינית ו- PhD באוניברסיטת מלבורן.
עדי כהן
פסיכולוגית רפואית מומחית-מדריכה, מנהלת המרכז לטיפול ממוקד דימוי גוף, מנהלת שותפה בקומה השישית
ענבר פריד צאיג
פסיכולוגית קלינית מומחית, מנהלת המרחב הנשי

לכל אנשי הצוות הבכיר לחצו כאן