מאת: דניאל דיאמנט ועדי כהן
הפרעה בדימוי הגוף מערבת משתנים פסיכולוגים שונים, כולל חוסר שביעות רצון מהגוף, רגשות מטרידים לגבי הגוף, הערכת יתר של ההופעה החיצונית, השקעת זמן בעיסוק במראה ועוד. הפרעות בדימוי הגוף נמצאות על רצף ומקבלות ביטויים שונים. בקצה הרצף נמצאת הפרעה חמורה המלווה במצוקה משמעותית, הנקראת הפרעת גוף דיסמורפית – Body Dysmorphic disorder (BDD). במאמר זה נתאר את מאפייני הפרעת הגוף הדיסמורפית והטיפול בה.
התמונה הקלינית – מה מאפיין BDD?
- תפיסת הגוף או חלקיו כבעלי פגם
BDD היא הפרעה שכיחה (1.7-2.4% מהאוכלוסייה) המאופיינת בעיסוק רב בפגם גופני קטן, זניח ולעתים אף מדומיין במראה החיצוני. בשליש מהמקרים ההפרעה תלווה באמונות דלוזיונליות לפיהן האדם משוכנע לחלוטין שתפיסתו לגבי הגוף הנה מדויקת ואינה כוללת עיוות מכל סוג. אנשים הסובלים מ-BDD מביעים דאגה מפני פגם בהופעה, בצבע העור, בצורה ובאי-סימטריה של הגוף. לפי מחקרים, האזורים השכיחים שנחווים כפגומים הם הראש והפנים, כולל העור, השיער והאף, אך כמובן שכלל חלקי הגוף עשויים להיות במוקד הדאגה.
- הקניית חשיבות רבה לפגם זניח או מדומיין
על אף שפגמים אלו במקרים רבים אינם ניתנים להבחנה על ידי האחר, הם נחווים על יד הסובל מ-BDD כדוחים וגורמים לו לתחושת פגימות. אותו פגם זניח או מדומיין נתפס כמכוער, מעוות או בלתי נורמלי שהאדם מקנה לו חשיבות ומשמעות רבה. החוויה הרגשית של אדם שסובל מ-BDD לרוב צבועה בתחושת אשמה, בושה ודימוי עצמי נמוך. במקרים רבים BDD מאופיין בתחושה עמוקה של תיעוב עצמי שיכולה להביא לאמונה כי הסובלים ממנה לקויים ואינם רצויים בחברה. BDD נמצאת בקו מורבידיות עם דיכאון, חרדה חברתית, OCD והסובלים ממנה נמצאים בסיכון גבוה להתאבדות.
- קיום מחשבות טורדניות והתנהגות כפייתית לגבי הפגמים בנראות
על פי מדריך האבחון הפסיכיאטרי (ה(DSM-V, החל משנת 2013 BDD נכללת תחת הקטגוריה של הפרעות טורדניות כפייתיות (OCD). המחשבות לגבי הפגם או הפגמים אינן נותנות מנוח, והן פולשות לתודעת הסובל מ-BDD באופן שנחווה כלא רצוני, וגוזלות זמן ואנרגיה. על מנת להקל על המצוקה נוכח המחשבות המטרידות, מתעוררת הנטייה לחזרה על פעולות מנטאליות והתנהגויות, כמו בדיקות חוזרות במראה, טיפוח יתר, הסוואה קפדנית של הפגם, ניטור תחושתי וגופני סביב קיום הפגם והשוואה להופעתם של אחרים. כבכל הפרעה טורדנית כפייתית, המצוקה כמובן מקבלת הקלה זמנית בלבד, והמחשבות המטרידות על הפגם שבות לאחר מכן "ודורשות" שוב הרגעה, כך שנוצר מעגל אסוציאטיבי חזק בין מחשבה טורדנית להתנהגותית כפייתית.
- עיסוק מופרז בפגמים המוביל למצוקה, פגיעה בתפקוד והימנעות
העיסוק המופרז בפגמים למעשה "מנהל" את חייהם של הסובלים מ-BDD, ומוביל למצוקה משמעותית ולעיתים אף לפגיעה בתפקוד היומיומי. למשל, אנשים שסובלים מ-BDD עשויים להיות כה טרודים בעיסוק מנטלי בפגמים בנראות שלהם, שהם מתקשים להתפנות לאינטראקציות בינאישיות, משפחתיות וחברתיות ולתפקוד בלימודים ובעבודה. בשל כך הם נוטים לסגל לעצמם התנהגויות הימנעות. בעוד חלקם יסתגרו לחלוטין בביתם, אחרים ימנעו מאינטימיות ומחשיפת גופם בפני אחרים (בחדרי הלבשה, בעת שחיה וגם בתוך מערכות יחסים), יעשו מאמץ להסתיר חלקי גוף בעזרת איפור וביגוד עודף, ימנעו מלהביט בהשתקפות גופם בראי או בחלון ראווה ויעשו שימוש באלכוהול ובסמים כדי להתמודד עם החשיבה האובססיבית.
קווים מנחים למטפלים ב-BDD
- לשאול באופן ישיר על סימפטומים הקשורים ב-BDD
מטופלים הסובלים מ-BDD נוטים להתבייש בהופעתם ובעיסוק הכפייתי בחלקים מגופם – הם חוששים להיות מושא ללעג ומרגישים כי אחרים יתקשו להבין את דאגתם. רבים אינם מחפשים טיפול פסיכולוגי אלא פתרון קוסמטי או כירורגי לחלקים אותם הם חווים כפגומים. הליכים אלו פעמים רבות אינם מהווים פתרון יעיל, ואף תורמים להחמרה בסימפטומים של ההפרעה. מטופלים אלו מסתייגים משיח ישיר על המראה החיצוני ונמנעים מחשיפת דאגתם. על כן, לא פעם הפניה לטיפול תיעשה בעקבות המצוקות הנלוות להפרעה והמטופלים ימעטו בשיתוף לגבי הקשיים הנוגעים לגוף. על מנת שסוגיות אלו לא יחמקו מעיבוד, על המטפל לשאול באופן ישיר, מפורש וספציפי על סימפטומים הקשורים ב-BDD.
- להכיר את הספרות המחקרית לגבי טיפול תרופתי ופסיכולוגי יעיל ל-BDD
שני אפיקי טיפול מבוססי מחקר שנמצאו אפקטיביים ל-BDD הם: התערבות פרמקולוגית בעזרת SSRI's וטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT).
SSRI יעילות בטיפול ב-BDD
תרופות ממשפחת ה-SSRI ובעיקר השימוש בפרוזאק (Fluoxetine), הוא טיפול הבחירה הנפוץ והנחקר ביותר כיום לטיפול ב-BDD. התרופות שמתבססות על עיכוב ספיגה חוזרת של סרוטונין, תורמות להפחתת הסימפטומים ונמצאו יעילות בכ-50-70% מהמקרים. הן מסייעות להפחתה בחשיבה האובססיבית, לירידה בהתנהגות הקומפולסיבית והתנהגויות הימנעותיות וכן תומכות בחזרה לתפקוד תקין. תרופות ממשפחה זו חשוב שהשימוש בSSRI- יעשה תוך מעקב צמוד של הגורמים המטפלים, שכן קיימת נטייה להגברה של החשיבה האובדנית בשלבים הראשונים של הטיפול.
טיפול קוגניטיבי התנהגותי הוא ה- Treatment of choice ב-BDD
על פי הספרות המחקרית, טיפול CBT תורם להפחתה של כ50-60% בסימפטומים של BDD בסוף תקופת הטיפול שארך 12 שבועות, תוצאה שנשמרה גם לאחר חצי שנה מסיומו. ממצאי מחקרים תומכים שוב ושוב ביעילות הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי, שמוכר כיום כטיפול קו ראשון ב-BDD בירידה בסימפטומים הדיכאוניים ובחזרה לתפקוד ותומך במניעת החזרה של ההפרעה.
המודלים העדכניים של CBT מציעים כי הסובלים מ-BDD הינם בעלי נטייה סלקטיבית להטות את הקשב לאספקטים זניחים בהופעתם, בניגוד לתפיסה הוליסטית של גופם, וכן מעניקים חשיבות ומשמעות יתרה לפגמים בנראות הפיזית. בנוסף, ישנה נטייה לפרש שלא כהלכה את משמעותם של הפגמים, למשל: ״אני לא אהובה כי האף שלי עקום״. הפרשנויות המעכבות מחזקות רגשות שליליים כמו חרדה, בושה ועצבות אותם המטופל ינסה לסלק בעזרת התנהגות כפייתית והמנעותית. אסטרטגיות אלו גוררות הפחתה זמנית של רגשות כואבים ואי נוחות, אך משמשות כחיזוק שלילי שתורם לשימור התפיסות והאמונות הבלתי מסתגלות וחיזוק סגנון ההתמודדות.
- לגבש ולהמשיג את תמונת ה-BDD האינידבידואלית
השלב הראשון בטיפול CBT יתחיל בפסיכואדוקציה (חינוך פסיכולוגי), במהלכו המטפל מסביר את המהלך העומד מאחורי ההפרעה ונותן אינפורמציה לגבי הנחות הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי, כליו ומטרותיו. בהמשך, המטפל עוסק בהמשגה, ומפתח יחד עם המטופל את "תמונת ה-BDD האינדיבידואלית" על בסיס הסימפטומים הספציפיים של כל מטופל. ההמשגה תכלול השערות לגבי אופן התפתחות הבעיה בהתייחס לאינטראקציה בין גורמים ביולוגים, פסיכולוגיים ותרבותיים. כמו כן, תוצג תוכנית ההתערבות וטכניקות העבודה.
- להכיר כלי התערבות מגוונים ורלוונטיים ולשלבם בטיפול
באופן טיפוסי, טיפולCBT באנשים שמתמודדים עם BDD כולל התערבויות קוגניטיביות של זיהוי אמונות בלתי מסתגלות ועיוותי חשיבה בנוגע לתפיסת הגוף (למשל: ״האוזניים הגדולות שלי עושות אותי דוחה״), איתור חשיבה אוטומטית לא מסתגלת לצד הבניה קוגניטיבית, והתערבויות התנהגותיות כגון: חשיפה למצבים מהם נמנעים, ומניעת ההתנהגות הכפייתית והטקסים סביב המראה (ERP). כמו כן, לרוב ייעשה שימוש בשאלות של הריאיון המוטיבציוני או הגדרת ערכים כדי לדון באי ההתאמות בין ההשפעות של הסימפטומים של BDD על חיי המטופל ובין מטרותיו וערכיו (״האם אמונותיך מגבילות או מונעות את מעורבותך בפעילויות יומיומיות שאתה נהנה מהן?״). התערבויות רלוונטיות נוספות הן התערבויות מטה-קוגניטיביות, שלא עוסקות כלל בתוכן אלא בתהליך הקוגניטיבי. למשל, מיינדפולנס עשוי להיות משולב להגברת הקשב לחוויה בהווה, ואימון קשב (Attention training) יכול להינתן כתרגול להגמשת הקשב הסלקטיבי.
- לשים דגש על עבודת קשב והגמשתו בטיפול ב-BDD
גמישות הקשב והיכולת לא להיסחף אחרי מחשבות היא יכולת מרכזית בבריאות נפשית ובמיוחד עבור המתמודדים עם BDD, שכן נטייתם היא להפנות את הקשב פנימה תוך ביצוע ניטור מדוקדק של המראה והשוואתו לאחרים. מיקוד הקשב בעצמי הוא קרקע פורייה להתגברות של מחשבות ודימויים לגבי המראה החיצוני ולעלייה במודעות לגוף – תהליכים שבכוחם להניע חרדה הפורצת לתודעה בצורה בלתי מבוקרת. כך, פעמים רבות סיטואציות חברתיות הופכות מקור להשוואה ואיום, וכשאנשים הסובלים מ-BDD נמצאים בנוכחות אחרים (או כאשר הם מביטים בהשתקפות שלהם בראי) הם אינם פנויים לקלוט מידע חיצוני רב. אחת הטכניקות להפחתה של נטייה זו נקראת אימון קשב במהלכו המטופל מסגל לעצמו אסטרטגיות לניהול הקשב והרחבתו אל מוקדים נוספים. המטרה באימון כזה לא תהיה הסחת דעת על מנת להפחית את המצוקה, אלא שכלול היכולת לשלוט במנגנוני הקשב כדי לחזק את הגמישות בהעברת מוקד תשומת הלב ממידע על העצמי למידע לגבי הסביבה. כך למשל מטופלת במהלך מפגש חברתי עשויה לשים לב כי לצד המחשבות המטרידות יש גם תחושות, צלילים, ריחות, אנשים ועוד. התבוננות רחבה תורמת לפיתוח היכולת לשאת רגעי לחץ וחרדה ולצמצום השקעת האנרגיה הנובעת ממאבק עם תחושות אלו.
- להתייחס לחמלה עצמית בטיפול ב-BDD
להרבה אנשים שמתמודדים עם BDD חסרה גישה לאחד ממנגנוני הוויסות החשובים ביותר – חמלה עצמית. כפי שתיארנו קודם לכן, אנשים עםBDD מוצאים עצמם מוטרדים מרגשות כמו בושה ודחייה עצמית ומתקשים ביצירת טוב לב נדיב, אדיבות, תמיכה והבנה כלפי עצמם – היבטים שנמצאים בליבת מושג החמלה העצמית. ההבנה כי חלק גדול ממה שמתרחש בתוכנו לא עוצב על ידינו או פרי בחירתנו, אלא חלק מאנושיותנו, הוא תהליך חשוב ומשמעותי עבור מטופלים המלווים בהאשמה עצמית ובתחושה ש״משהו לא בסדר״ איתם. עבודה עם חמלה עצמית בטיפול תתרום לשינוי מוקד הקשב מהפגמים בגוף לרגע הנוכחי ותטפח קבלה שלהם כחלק מהאני השלם שאינו מושלם. חמלה עצמית תאפשר מגע קרוב יותר של האדם עם עצמו ותתמוך ביכולת לשאת פחדים עמוקים ורגשות כואבים כמו דחייה על ידי העצמי ואחרים.
- להתמקד באמונות הליבה והסכמות כדי לשמר ולתחזק הישגים טיפוליים
לאחר שהמטופלים רוכשים כלים להתמודדות יעילה יותר עם קשייהם, ובמטרה לשמר ולתחזק את השינויים לאורך זמן, רצוי להתמקד באמונות הליבה והסכמות המצויות בעומק התפיסה לגבי עצמם (״אני פגום״, ״לא ניתן לאהוב אותי״) בדרכים שונות. ניתן גם לאמץ טכניקות חוויתיות כמו למשל עבודה בדמיון כדי ליצור תנועה בזיכרונות משמעותיים שיצרו ומשמרים את הסכמות.
- לעבוד עם מוטיבציה לשינוי
רבים מהסובלים מ-BDD אינם מאמינים בטיפול פסיכולוגי כפתרון לקשייהם, ורבים בעלי תובנה נמוכה לגבי מצבם. בעוד חלק מהמטופלים ירגישו הקלה בקבלת אבחנה של BDD, רובם יסתייגו ממנה. טיפול מוצלח יתייחס למוכנות לקבלה, לשיתוף הפעולה ולמידת הרצון לשינוי של המטופל, גורמים שעלולים להוות אתגר לגיוס המוטיבציה לטיפול ולמהלך הטיפולי, על כן דרושה גישה סבלנית, בלתי שיפוטית וגמישה. מומלץ כי העמדה הטיפולית תהיה כזו שאינה מתנגדת לאמירות המטופל אלא פותחת ובודקת כיווני חשיבה חדשים בגמישות וסבלנות במטרה לסייע בחקירת האמביוולנציה סביב הרצון לשינוי בחיים אל מול חוסר האמונה בשינוי זה.
מקורות
Griffiths, C., Williamson, H., Zucchelli, F., Paraskeva, N., & Moss, T. (2018). A systematic review of the effectiveness of acceptance and commitment therapy (ACT) for body image dissatisfaction and weight self-stigma in adults. Journal of contemporary psychotherapy, 48(4), 189-204.
Harrison, A., de la Cruz, L. F., Enander, J., Radua, J., & Mataix-Cols, D. (2016). Cognitive-behavioral therapy for body dysmorphic disorder: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Psychology Review, 48, 43-51.
Hartmann, A., Greenberg, J., & Wilhelm, S. (2009). A therapist’s guide for the treatment of body dysmorphic disorder.
Miller, W. R., & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: Preparing people for change. Book Review.
Phillips, K. A., & Hollander, E. (2008). Treating body dysmorphic disorder with medication: evidence, misconceptions, and a suggested approach. Body image, 5(1), 13-27.
Vashi, N. A. (2015). Beauty and body dysmorphic disorder. Springer, Cham.
Veale, D., & Neziroglu, F. (2010). Body dysmorphic disorder: A treatment manual. John Wiley & Sons.
Veale, D., & Gilbert, P. (2014). Body dysmorphic disorder: The functional and evolutionary context in phenomenology and a compassionate mind. Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders, 3(2), 150-160.
Weingarden, H., Hoeppner, S. S., Snorrason, I., Greenberg, J. L., Phillips, K. A., & Wilhelm, S. (2021). Rates of remission, sustained remission, and recurrence in a randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy versus supportive psychotherapy for body dysmorphic disorder. Depression and anxiety, 38(7), 700-707.
Wilhelm, S., Phillips, K. A., Didie, E., Buhlmann, U., Greenberg, J. L., Fama, J. M., … & Steketee, G. (2014). Modular cognitive-behavioral therapy for body dysmorphic disorder: a randomized controlled trial. Behavior therapy, 45(3), 314-327.