על עדנה פואה שמעתי איפשהו במהלך התואר השני שלי שעה שאחד המרצים שלי הזכיר אותה בהערת אגב על "למה חשוב לחקור" ותאר איך פואה פיתחה טיפול ל-PTSD שנחקר ונמצא יעיל…ולפניה? לפניה היה גבב של התערבויות והרבה חוסר תקווה לאלו שסבלו מ-PTSD. ההערה האגבית הזו תהפוך בהמשך לנקודת מפנה בדרך המקצועית שלי בהקשר לאיך אני רואה אנשים ואיך אני מאמין שנכון להציע להם עזרה.
אבל קצת לפני אותה נקודת מפנה..
בזמנו מצאתי את עצמי עובד ביחידת-פוסט טראומה – יחידה שהטיפולים בה היו "שיחות" ללא כל מבנה או התייחסות לפוסט טראומה ובהדרכות שלי נאמר לי שהעיסוק הרב בגבריות, שיש בפוסט טראומה על רקע צבאי, קשור ב"הומוסקסואליות לטנטית". כיום זה וודאי ישמע לרבים מופרך – אבל אז זו היתה הנורמה – וזה אפילו לא היה כל כך מזמן…
העבודה באותה יחידה הדירה שינה מעיני (באמת) ומצאתי את עצמי רדוף על ידי הסיפורים של המטופלים שלי בלי הבנה כיצד ניתן לסייע להם. באחד הלילות, נזכרתי בהרצאה של אותו מרצה שדיבר על עדנה פואה ויצאתי לחפש.. כשמצאתי את עבודתה מאוד התפעלתי מהמחקר וגם מההיבטים היישומים בספרה "Treating the Trauma of Rape", שהפך להיות ספר משמעותי בעיצוב הזהות שלי כמטפל צעיר. בהמשך, יצרתי קשר עם פרופסור פואה שבנדיבותה הרבה הזמינה אותי לבוא ללמוד ממנה ומהצוות שלה.
אז מי שלא מכיר – פרופ' עדנה פואה – היא אחת הנשים הבולטות בתחום הפסיכולוגיה כיום. עבודתה השיטתית במשך ארבעה עשורים לקחה את עולם הפסיכותרפיה ואת הטיפול ב- OCD ו-PTSD למקומות חדשים של של תקווה והחלמה. פרופ' פואה הייתה מי שהכניסה את סטנדרט הזהב של מחקרים בפסיכותרפיה לתחום של PTSD ו OCD, ושינתה ללא הכר את הטיפול בהפרעות מורכבות אלו. פרופ' פואה בין היתר הייתה המייסדת והמנהלת של המרכז לטיפול ומחקר בהפרעות חרדה באוניברסיטת פנסילבניה CTSA – אחד ממרכזי המחקר והטיפול המובילים בעולם.
פרופ' פואה היא ילידת 1937 גדלה בחיפה, אביה היה איש ביטוח ואמא עקרת בית. אחיה אור נהרג במלחמת העצמאות וזמן קצר לאחר מכן אביה נפטר. בתחילת דרכה המקצועית למדה בסמינר למורים ועבדה עם נוער עבריין – עבודה אותה היא מתארת כמאתגרת – וכמה שהוביל אותה לחפש מסלול קריירה אחר – עם דגש רב יותר על אפשרות לשינוי. אז החלה ללמוד פסיכולוגיה.
המסע האקדמי של פרופ' פואה החל בתואר ראשון בפסיכולוגיה וספרות מאוניברסיטת בר אילן בשנת 1962, ולאחר מכן תואר שני בפסיכולוגיה קלינית מאוניברסיטת אילינוי בשנת 1970 ודוקטורט בפסיכולוגיה קלינית ואישיות באוניברסיטת מיזורי. תחומי המחקר שלה כוללים הפיתוח וההערכה של הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי ל-OCD, PTSD וחרדה חברתית (SAD); פסיכופתולוגיה ניסויית של הפרעות חרדה, במיוחד PTSD, פוביה חברתית ו-OCD; לאורך כל הדרך פעלה להכשרה והנגשה של טיפול מבוסס מחקר לאנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש, והכשירה אלפי מטפלים בעולם וגם בארץ.
לפרופ' פואה תרומות רבות בהבנה של OCD, פוסט טראומה והפרעות נוספות. יחד עם זאת, תרומתה המרכזית כוללת את הטיפול בחשיפה ומניעת תגובה ל-OCD ואת הטיפול בחשיפה ממושכת ל-PTSD.
בתחילת דרכה המקצועית פרופ' פואה עבדה עם וולפה (Joseph Wolpe) – מהאבות המייסדים של הטיפול ההתנהגותי. היא מספרת שהעניין שלה ב- OCD החל סביב מטופלת קשה אותה קיבלה לטיפולה באותה עת. המטופלת נכשלה בטיפול חשיפה היררכי ובילתה את עיקר זמנה במיטה. לעומת כך, כאשר עבדה איתה בטיפול בהצפה, היא הבחינה כי חלה התקדמות רבה – דבר שעורר את סקרנותה של פרופ' פואה. אותה מטופלת אמנם לא החלימה – פרופ' פואה מתארת כי ניכר כי ההתקדמות שלה בטיפול עוררה התנגדות אצל בעלה של המטופלת, שהתקשה להפסיק את האקומדציה משפחתית ל-OCD – ועל רקע זה מצבה התדרדר ולימים עברה ניתוחי מוח בניסיון לשפר את מצבה. למרות הכישלון בטיפול במטופלת העניין של פרופ' פואה בטיפול ב-OCD גבר, והיא המשיכה לפתח טיפול אינטנסיבי שכלל מספר מפגשים שבועיים של חשיפה ומניעת תגובה (ERP).
ERP כולל שני מרכיבים מרכזיים חשיפה ומניעת תגובה. "חשיפה" מתייחסת להתעמתות עם מחשבות, דימויים, חפצים ומצבים אשר גורמים לאדם הסובל מ OCD למצוקה, חרדה וחוסר נוחות. לאורך שנים, פרופ' פואה טיפלה וחקרה את התחום, והבנתה פרוקטול לעבודה עם OCD שכולל צורות שונות של חשיפה: בחיים ובדמיון.
חשיפה בחיי היום יום כרוכה בהתמודדות והתעמתות עם מצבי חיים המעוררים מצוקה. לדוגמה, אם לאדם יש חשש לזיהום מנגיעה בידיות הדלת, המטפל ינחה את המטופל לגעת בידית דלת ואז להתנגד לדחף לרוץ לשטוף ידיים. החשיפות יחזרו על עצמן עד שהמצוקה שהאדם חווה תפחת או עד שיבנה סיבולת לשאת את חוסר הנוחות.
חשיפה בדמיון, לעומת זאת, כרוכה בשימוש בדמיון כדי ליצור תסריט של המצב מעורר המצוקה – בו האדם לא ביצע את הטקס ומה שקורה בעקבות זאת. חשיפה בדמיון היא שימושית במיוחד כאשר חשיפה בפועל אינה אפשרית או בטוחה. למשל מצבים הפחד מאי עשיית הטכס יתממש בעתיד – לדוגמה, "אם לא אקפיד על נושאים הקשורים באסבסט אמות מסרטן בעוד עשור" או אם לאדם יש מחשבות אובססיביות אותן לא ניתן לתרגל כמו מחשבה שהוא עלול לפגוע באדם אהוב. המטפל יכול להנחות את המטופל לדמיין את המצב הזה ולהתנגד לדחף לבצע כל טקס שיוביל להרגעה.
בטווח הקצר חשיפות מועררות מצוקה רבה אך בטווח הארוך הן בונות סיבולת ומובילות להתרגלות.
מניעת תגובה היא מאמץ מודע להימנע מההתנהגות הטכסית (מנטלית או פיזית) שבדרך כלל באה בעקבות המצב או המחשבה אשר מעוררים מצוקה. לתפיסתנו מניעת תגובה היא "אורח חיים" אותו המטופל צריך לסגל אל מול ה OCD. בטיפול בחשיפה ומניעת תגובה ממפים מצבים עמם האדם מתקשה או מהם הוא נמנע וחושפים אותו שוב ושוב למצבים אלו מבלי שיבצע את הטקסים. כיום טיפול בחשיפה ומניעת תגובה נחשב לטיפול קו ראשון לOCD והוא בעל הבסיס המחקרי הרחב ביותר.
תרומתה של פרופ' פואה לטיפול ב-OCD הייתה משמעותית מאוד, אך בתחום הטיפול בתסמונת פוסט טראומטית פואה חוללה הפיכה של ממש. בתחילת שנות ה-80 סביב צאת ה DSM-III, פרופ' פואה החלה לחקור את הנושא של פוסט טראומה שעד אז טופל באופן דומה לפוביות – לא הייתה האחדה של סוגי הטראומות השונות, לא היתה התייחסות לזיכרון הטראומטי והטיפול התמקד בכיוונים דינמיים או בכיוונים התנהגותיים שמחטיאים את הליבה של ההפרעה. לפרופ' פואה היו שתי תובנות משמעותיות בנוגע ל-PTSD: הראשונה – "טראומה היא טראומה" ועל אף השוני בין הנסיבות לטראומה – תאונת דרכים, אונס ואירועי קרב – היא גרסה כי ההשלכות של הטראומה על הנפש הן דומות. ההבנה השניה והמהפכנית של פרופ' פואה היתה שב- PTSD הפחד והעוררות הן גם מעצם זיכרון האירוע עצמו, ושאנשים מפתחים מערך של הימנעויות על מנת לא להפעיל את זיכרון הטראומה.
בשנת 1986 פואה וקוזאק פרסמו את המאמר פורץ הדרך על עיבוד של רגשות פחד – Emotional Processing of Fear – . לדעתי זהו מאמר חובה לכל מטפל. המאמרם, הם הציעו מודל תיאורטי להבנת התהליכים שבאמצעותם חשיפה הדרגתית לגירויים מפחידים מובילה להפחתת פחד. על פי מודל זה, פחד מיוצג במבני זיכרון שמשמשים כתוכניות להתנהגות בריחה והימנעות. שינוי במבני זיכרון אלה מתרחש באמצעות עיבוד רגשי, שהוא תהליך שבו מידע חדש וסותר משתלב לתוך המידע הקיים במבנה הזיכרון. עיבוד רגשי דורש תחילה הפעלה של מבנה הפחד, ולאחר מכן הטמעה של מידע סותר שישנה את מרכיבי המבנה הפתולוגיים. שלושה מדדים מנבאים עיבוד רגשי מוצלח: (1) הפעלת תגובות פחד במהלך החשיפה (2) התרגלות בתוך החשיפה (3) התרגלות בין חשיפות.
לפי תיאוריה זו אדם יכול לחוות מחדש אירועים רגשיים הרבה אחרי שהאירוע הסתיים. חוויה מחדש זו כוללת את הרגשות המורגשים במהלך האירוע, פרטים מהאירוע המקורי כמו מחשבות ודימויים הקשורים אליו ואת את המשמעות שיוחסה לאירוע בזמן התרחשותו. פרופ' פואה דיברה על כך שתבנית פחד כוללת מאפיינים של הגירוי (תאונה, רכב, הולך רגל) מאפיינים של התגובה (דופק מהיר, הזעה, צעקה) ומאפייני משמעות כמו "אני חסר אונים" "סכנה" ועוד.
אחרי אירוע טראומטי עוצמת הרגשות המורגשת אצל מרבית האנשים בחשיפה לטריגרים הקשורים בטראומה גבוהה מאוד, אך היא הולכת ופוחתת עם הזמן ולרוב תדעך בטווח של שנה. אדם שעבר תאונת תאונת דרכים יכול לחוות חוסר נוחות כשהוא שומע חריקת בלמים, וחריקת הבלמים יכולה להקפיץ את זיכרון התאונה ואת תחושת חוסר האונים אותה חווה במהלך התאונה. אך עם הזמן תחושות אלו ילכו ויחלשו. אצל אנשים עם PTSD, תחושות אלו אינן דועכת לאורך ולעיתים הן אף הולכות ומתגברות.
לפי פרופ' פואה הדבר נובע מקישורים שגויים (erroneous associations) בין מאפיינים של גירוי, תגובה ומשמעות. כלומר גם דברים שאינם מסוכנים מקושרים עם יצוגי עוררות פיזיולוגים ומשמעות של סכנה ומפעילים תגובה רגשית של פחד ואף את החוויה של חוסר אונים שהייתה בזמן האירוע. למשל, אצל אדם שעבר תאונה ופיתח PTSD – גם דברים כמו רכב, נסיעה, המוזיקה שהתנגנה בזמן התאונה, ומאפייני האנשים שסייעו לו יכולים להיקשר בזיכרון עם משמעות של סכנה, וכך בכל פעם שהאדם יתקל בטריגרים אלו הדבר יפעיל תגובה של פחד, תחושות של סכנה, חוסר קומפיטנטיות ואת החוויה המקושרת בזיכרון.
הטיפול בחשיפה ממושכת חולל מהפכה בכל מה שקשור לטיפול ב-PTSD, ומהפרעה שנחשבה חשוכת מרפא, תסמונות פוסט טראומטית הפכה להפרעה שניתן לטפל בה בהצלחה רבה. את הטיפול בחשיפה ממושכת פרופ' פואה פיתחה מתוך ההבנה ששינוי של תבנית פחד פתולוגית יכול להתאפשר כאשר:
כלומר, ירידה בחרדה או רמת העוררות בזמן חשיפה מאפשרת קידוד מחדש של ייחוס הסכנה שיש בעת המחשבה על הטראומה.
טיפול בחשיפה ממושכת הוא טיפול בו אנו חושפים את המטופל באופן חוזר, נשנה ומתמשך לדברים שמזכירים לו את האירוע הטראומטי בסביבה שהיא סביבה בטוחה. המטרה של הטיפול הוא הפחתת התגובתיות לטריגרים שיש למטופל בחיי היום יום ולזיכרון הטראומה עצמו. כבר בתחילת עבודתה עם מטופלים פוסט טראומטיים פרופ' פואה הבחינה שחשיפה "רגילה" למצבי חיים אינה מספיקה. היא שמה לב שלאנשים הסובלים מפוסט טראומה יש פחד גדול מהזיכרון של הטראומה ושהם מעדיפים לעשות מאמצים רבים כדי להימנע מהפעלתו. פרופ' פואה הבינה שבעצם כדי לטפל בטראומה יש צורך לעשות עיבוד או חשיפה לזיכרון עצמו – תובנה זו סללה את הדרך למהפכה של ממש! הטיפול בחשיפה ממושכת מורכב משני חלקים מרכזיים: חשיפה בחיים ובדמיון
כמו ב OCD, בטיפול בתסמונת פוסט טראומטית, האדם יוצר רשימה של מצבים מהם הוא מעדיף להימנע בעקבות הטראומה או כאלו שהוא סובל ממצוקה גבוהה כאשר הוא נמצא בהם. לאחר כתיבת הרשימה האדם מדרג את עוצמת הקושי שיש לו במפגש עם מצבים אלו, ובאופן הדרגתי הוא מתחיל לתרגל מצבים אלו לפרקי זמן ממושכים מספיק שנעים בין 30-60 דקות – כך שהתרגול הממושך מאפשר התרגלות. אם נחזור לדוגמאת תאונת הדרכים יתכן שתחילה המטופל ישב ברכב ויתרגל ישיבה ברכב עד שיוכל לשאת אותה בצורה טובה יותר , לאחר מכן ישב ברכב מונע, יעשה סיבוב מסביב לבלוק וכך הלאה עד שישוב לנהוג.
בחשיפה בדמיון האדם יספר את סיפור הטראומה עם כמה שיותר פרטים וכאילו הוא קורה כעת. המטרה היא חיבור לרגש ולחוויה בזמן החשיפות מתוך רצון שלאורך זמן תיווצר התרגלות והמצוקה תרד. חשיפות עוזרות למטופל לייצר אסוציאציות לא מאיימות לתזכורות/טריגרים הטראומטיים על ידי זה שהיא מאפשרות למטופל לחוות את הטריגרים ללא התוצאה ממנה הוא חושש (פגיעה, שגעון או מוות)
בתחילת הדרך, טיפולים בחשיפה ממושכת (Prolonged exposure) היו נערכים במפגשים של 90 דקת, אך מחקרים עדכניים הובילו לצמצום זמן הפגישה לשעה ולהפחית את זמן החשיפה ל-20-30 דקות. שינוי זה מאפשר לטיפולים של חשיפה ממושכת להטמע בצורה טובה ויעילה יותר במערכות בריאות.
תרומתה של פרופ' פואה לתחום זכתה להכרה עולמית וקבלת פרסים רבים. בשנת 2010 היא נבחרה לאחת ממאה האנשים המשפיעים ביותר בעולם של מגזין טיים. היא גם קיבלה את פרס המדען היוצא מן הכלל של איגוד הפסיכולוגים האמריקאי, ופרס על התרומה יוצאת מן הכלל של (ABCT), ופרס מפעל חיים מטעם האגודה הבינלאומית לחקר מתח טראומטי (ISTSS).
כשמסתכלים על אנשי הטיפול שצמחו בחממה של פרופ' עדנה פואה ניתן לזהות שם רבים וטובים שהשפיעו על עולם הטיפול המודרני ביניהם אנשים כמו פרופ' יונתן אברמוביץ ופרופ' אלנה ידין – דמויות בולטות בהובלת המחקר והטיפול ב-OCD בעולם, פרופ' יונתן האפרט – שהוא אחד החוקרים הבולטים בארץ ומוביל כבר מספר שנים את פרויקט ה- IIAPT, פרויקט דגל של משרד הבריאות שנועד לסייע בהנגשת CBT במערכת הבריאות, ד"ר ניצה נקש שעיצבה והובילה יחידות שונות לטיפול בפוסט טראומה בתל השומר ובמרפאת רמת חן, וד"ר לילך רחמים שהובילה ומובילה את עולם טיפול ה-CBT בילדים במשך שנים רבות.
שמח על הזכות שהיתה לי ללמוד מפרופסור פואה – זו הייתה חוויה שעיצבה את ההבנה שלי לגבי הפרעות חרדה, OCD, פוסט טראומה והטיפול בהן וממליץ לכם להכיר את עבודתה.
לפרק בפודקאסט בו בו מתארחת פרופ' עדנה פואה
דני דרבי, מייסד ומנהל קליני של מרכז קוגנטיקה, פסיכולוג קליני מומחהמדריך ודוקטור למיניות האדם. לאורך השנים התמחה בטיפול בטראומה נפשית והפרעות חרדה ופוסט טראומה. בשנת 2010, יחד עם פרופסור גיא דורון, זיהה תת סוג של OCD סביב מערכות יחסים (ROCD) מאז הוא עוסק במחקר ופיתוח טיפולים ל OCD בכלל ו ROCD בפרט. ד"ר דרבי הוא מייסד שותף של היחידה לחקר טורדנות כפייתית ביחסים ומייסד שותף של בית הספר לפסיכותרפיה מבוססת מחקר ומצוינות קלינית.