ברוב המקרים, הסובלים מ-BDD סבורים שבעייתם נעוצה בהופעתם, ואי לכך לא נוטים לפנות לטיפול נפשי, אלא מחפשים פתרון קוסמטי לדאגותיהם בעזרת הליכים רפואיים קוסמטיים בכלל וניתוחים פלסטיים בפרט. הליכים אלו הינם בעלי סיכוי נמוך לסייע למטופלים עם BDD, ואף עשויים להוביל להחמרה במצבם תוך יצירת עומס מיותר על המערכת הרפואית. על מנת להפחית את הנזקים הפוטנציאלים הגלומים בפנייה של מטופלים עם BDD להליכים של כירורגיה פלסטית, חשוב שנותני השירותים הרפואיים והאסתטיים יכירו את ההפרעה, דרכי האבחון שלה ואופן הטיפול המתאים.
הפרעת גוף דיסמורפית (נקראת גם דיסמורפיה גופנית – BDD) היא הפרעה פסיכיאטרית שנמצאת על הספקטרום הטורדני-כפייתי, ומוגדרת לפי DSM-5 כעיסוק מופרז בפגם זניח או מדומיין במראה החיצוני שלעיתים אף אינו נראה לאחרים. אנשים עם BDD מביעים דאגה מוגזמת סביב אותו פגם גופני קל או נתפס (טורדנות), ונוקטים בהתנהגויות ופעולות מנטליות חזרתיות כגון: בדיקות חוזרות במראה, השוואה מתמדת להופעתם של אחרים, טיפוח מוגזם והחלפת בגדים (כפייתיות). הופעת הסימפטומים של BDD מתרחשת לרוב במהלך הילדות וגיל ההתבגרות, עבור נשים וגברים כאחד/ בהיעדר טיפול, BDD עשויה להחמיר ולהפוך למחלה כרונית בעלת השלכות רפואיות, חברתיות ורגשיות עמוקות.
אנשים עם BDD מאמינים פעמים רבות שהם מכוערים, בלתי מושכים ואף דוחים. מתוך חוויה רגשית עוצמתית של בושה, אשמה ותיעוב עצמי הם עשויים להימנע ממפגש עם העולם. (למשל, מטופלת שמוטרדת ועסוקה בהסתרה של אוזניה אותן היא תופסת כמעוותות, מסתגרת בביתה ומסרבת להיראות בציבור). BDD נמצאת בקו-מורבידיות עם דיכאון, חרדה חברתית, OCD והינה בעלת השלכות מרחיקות לכת על איכות חייהם של הסובלים ממנה. ברבים מהמקרים מטופלים הופכים בלתי מתפקדים, נאלצים לעזוב את עבודתם ואינם מסוגלים לחיות את חייהם כראוי. הנסיגה החברתית והתנהגויות ההימנעות מגבירות את חומרתה של ההפרעה, כך שלמרבה הצער מטופלים עם BDD בעלי שיעורים גבוהים של חשיבה אובדנית (46%( ושל ניסיונות אובדניים (18%) בהשוואה לכלל האוכלוסייה.
אם כי השכיחות של BDD בכלל האוכלוסייה עומדת על 1-2% הם מהווים כ-15% מכלל המטופלים שעוברים ניתוחים פלסטיים ו-13% מהמטופלים הדרמטולוגיים (רפואת עור). למעשה, שני שליש מהמתמודדים עם BDD מחפשים פתרון קוסמטי לדאגותיהם בעזרת ניתוחים או הליכים רפואיים שאינם פולשניים כחלק מהפן הכפייתי של הפרעתם.
נשים עם BDD נוטות לפנות בגיל צעיר יותר להליכים רפואיים קוסמטיים בהשוואה לגברים עם BDD, ייתכן על רקע היבטים תרבותיים. נשים מנסות למצוא פתרון כירורגי או קוסמטי לפגמים ועיוותים בפנים, במשקל הגוף ובאזורים ספציפיים כמו: זרועות, ירכיים וחזה, בעוד גברים בדרך כלל יחפשו פתרונות קוסמטיים לשיער דק ולהקרחה, מוטרדים מהשרירים, מבנה הגוף ומהאזורים הגניטליים. גברים עם BDD נוטים לעסוק בהרמת משקולות מוגזמת ונמצאים בסיכון לשימוש לרעה בחומרים, והסימפטומים שלהם הם לרוב חמורים מאלו של נשים, כמו גם הקף הפגיעה בתפקוד התעסוקי שלהם.
ככלל, מטופלים עם BDD"משתמשים" באינטראקציות עם גורמים מקצועיים לקבלת אישור (approval seeking) לאמונתם על הפגם שלהם ולאפשרות לתקנו. במידה ואנשי המקצוע מנסים לשקף את קלות הפגם או היעדרו, מטופלים עם BDD עשויים לתור אחר דעות נוספות בקרב גורמי מקצוע שונים. כך, מטופלים עם BDD עשויים לנדוד מרופא לרופא, ולחפש פתרון לתיקון החלקים אותם הם תופסים כפגומים, מתוך שכנוע פנימי שזה מה שישנה את חייהם. בחלק גדול מהמקרים, מטופלים עם BDD נמצאים כבעלי תובנה נמוכה לגבי מצבם, חלקם אף מציגים רמות גבוהות של חשיבה דלוזיונלית ומסרבים לקבל טיפול פסיכיאטרי גם כשמופנים אליו.
ממצאים שונים מצביעים על כך שמטופלים הסובלים מ-BDD ופונים לניתוחים פלסטיים מהווים אוכלוסייה בעלת מאפיינים שונים מהותית ממטופלים אחרים שפונים לניתוחים אלו – הן מבחינת הציפיות טרום ההליך הרפואי והן מבחינת שביעות הרצון מהתוצאות. למשל, מטופלים שקיבלו אבחנה של BDD לאחר ניתוח אף היו במצוקה רבה יותר בהשוואה למטופלים לאחר ניתוח אף שלא קיבלו אבחנה זו, כמו גם, דיווחו יותר על פגיעה בתפקוד התעסוקתי והחברתי כמו גם במערכות היחסים האינטימיות כתוצאה מאפם שנתפס כפגום לאחר ההליך הניתוחי. המטופלים עם האבחנה של BDD במחקר זה היו יותר חרדים, בדקו את אפם במראה לעתים קרובות ונטו להימנע מסיטואציות שונות בהשוואה לאחרים. ניכר כי אותם מטופלים האמינו כי הניתוח ישנה את חייהם (יסייע להם בבחירת בן זוג או בקבלה לעבודה למשל), והיו באופן כללי פחות שבעי רצון מחלקי גופם.
ככל הנראה, מטופלים עם BDD מחזיקים בציפיות שאינן ריאליות לגבי התוצאות האסתטיות של ההליכים הקוסמטיים והניתוחים הפלסטיים. פעמים רבות הם מצפים שהליכים אלו יהוו פתרון לבעיותיהם בתחומי חיים שונים, ומשזה לא מתממש – הם חווים לא פעם אכזבה וחוסר שביעות רצון. נמצא כי גם במקרים בהם ישנה מידה מסוימת של שביעות רצון מההליך הקוסמטי, ניכר כי המטופלים נותרים מוטרדים ועסוקים באותו הפגם, ולעתם הדאגה אף עוברת לחלק אחר מגופם.
מאחר והפרעת גוף דיסמופרית היא בעקרה הפרעה בדימוי הגוף, תרומתו של הליך קוסמטי לשיפור תהיה מזערית, אם בכלל. המסר הכללי שעולה מן המחקרים שנערכו בשנים האחרונות הוא שלהתערבויות קוסמטיות וניתוחים פלסטיים בקרב אנשים עם BDD עלולות להיות השלכות מזיקות. מחקרים מצביעים על הפחתה זמנית בלבד של הסימפטומים הקלים לאחר הטיפולים, וכן אלו אינם נותרים עקביים לאורך זמן. בנוסף, למרבה הצער, גם לאחר הניתוחים, נותרו הדיווחים על מקרי אובדנות וניסיונות אובדניים, ואף נצפתה החמרה בהתנהגות האובדנית לאחר הניתוח.
כיוון שהליכים קוסמטיים וניתוחים פלסטיים נמצאו כפתרון בלתי יעיל שאינו משפר את איכות חייהם של מטופלים עם BDD, ולאור הדיווחים הרבים על פוטנציאל הנזק שעלול להיגרם, פסיכיאטרים ממליצים להימנע מהליכים אלו. כמו כן, מהנתונים עולה החשיבות שהעוסקים ברפואה אסתטית יהיו בעלי מיומנות איתור ואבחון של ההפרעה כבר בשלב מוקדם של ההיכרות עם המטופל – תוך הערכה מקיפה של יכולת ההסכמה מדעת, התובנה לגבי מצבם, ציפיותיהם מההליך הניתוחי ואפשרויות הטיפול והשלכותיו – וכן יסייעו בהפניית מטופלים אלו לטיפול נפשי מתאים. למרות כך, ועל אף הפנייה הרבה בקרב מטופלים עם BDD להליכים קוסמטיים ורפואיים, BDD נמצאת בתת-אבחון בעולם הרפואי-הקליני.
זיהוי ואבחון BDD בסטינג רפואי עשוי להוות אתגר. לא פעם קשה להחליט מתי הפגם הוא מזערי, מתי הופך להיות אבנורמלי באופן חד משמעי ובאילו מקרים הדאגה לגביו הופכת מוגזמת. מטופלים, שמחפשים אישור חיצוני למה שהם חווים כפגום, נאחזים באמירות המרמזות על אבחנה רפואית מהגורמים השונים, ולעיתים אף עושים בהן שימוש על מנת ״להוכיח״ שהם בעלי מראה שאינו נורמלי. כמו כן, המטופלים חשים פעמים רבות בושה סביב מצבם, ואינם נוטים לשתף את הרופאים בעיסוק הרב בפגם הגופני, ואף מנסים להסתיר זאת מאחר והם חוששים מהסטיגמה הכרוכה באבחנה פסיכיאטרית.
אם כי שימוש בכלי אבחון במהלך הביקור הרפואי יכול לסייע לזיהוי נכון והתאמה מדויקת יותר של הטיפול במקרי BDD, לרוב אלו אינם נגישים עבור צוותי רפואה. מהמחקר עולה כי רבים מגורמי הרפואה מסתמכים על אינטואיציה פנימית ועל רמזים כלליים שעולים במפגש עם מטופלים בכדי לקבוע האם קיימת אבחנה של BDD. למשל, בסקר שנערך בארה״ב בקרב 256 מנתחים פלסטיים, מצא כי 84% מתוכם דיווחו שביצעו התערבות כירורגית באנשים עם BDD מבלי שהיו מודעים לאבחנתם.
גם מהשטח עולה כי אין לרוב התייחסות ספציפית למטופלים עם BDD בשדה הרפואה הפלסטית בארץ. ברפואה הפרטית אין כלל הגבלה על כמות וסוגי ההליכים הקוסמטיים והניתוחים הפלסטיים, לא נעשות הערכות לפני ניתוחים פלסטיים, ואין שילוב של גורמי בריאות הנפש במרפאות פרטיות. שוק הרפואה הפלסטי הפרטי, הפועל בתוך קונטקסט של תרבות כלכלית המבוססת על מודל יופי של רזון ונעורים, מעלה שאלות אתיות וחברתיות. הרי ניתוח פלסטי ללא הצדקה רפואי איננו נחוץ, ובתוך נורמה של סטנדרטים אסתטיים גבוהים קשה לאמוד עד כמה הרצון של המטופלים בשינוי אסתטי הוא "נורמטיבי" או חורג מכך, והאם הניתוח המבוקש ייטיב עימם.
ברפואה הציבורית, לעומת זאת, הניתוחים הפלסטיים אינם נעשים למטרות אסתטיות אלא רק במקרים שיש הצדקה רפואית לכך. למשל, שחזור שד לאחר כריתה, השתלות עור על רקע כוויות וכו'. מבירור שערכנו, יש מקרים בודדים של שילוב פסיכולוגיות ועו"ס במערך כוויות ופלסטיקה, ובקשות לייעוצי ליאזון בנושאים אלו, אך אלו אינם שכיחים.
סביב הכתבה, שוחחנו עם איילה עובדיה, פסיכולוגית קלינית מומחית שעובדת בוועדה להתאמה מגדרית לצד צוות הפלסטיקה בבית חולים שיבא. בעוד רוב עבודתה היא סביב סוגיות של הערכה לקראת ניתוח להתאמה מגדרית, היא מציינת שיש פחות דגש במערך על חשיבות הערכה פסיכולוגית סיסטמטית ושילוב כלי אבחון מתאימים במקרים של ניתוחים פלסטיים אחרים הן בהקשר ל-BDD והן בהקשר למצבים נפשיים שונים שיכולים להשפיע על מוכנות לניתוח הפלסטי ולתרום להשלכות שליליות גופניות ושליליות בהמשך (למשל, עד כמה מיטיב שאשה עם סרטן השד הסובלת מדיכאון תחליט על שחזור שד שייעשה עם הכריתה עוד בטרם התמודדה עם האובדן?) . בהקשר ל-BDD, עובדיה מתייחסת לחשיבות כלילת הכשרה מובנית לרופאים בפלסטיקה סביב אבחון וטיפול הן מבחינת טובת המטופל והן מבחינת טובת המערכת (למשל: הפחתת פניות חוזרות, הפחתת תביעות של רופאים לאור חוסר שביעות רצון), וחיבור בין היבטים של גוף ונפש במנותחים פלסטיים.
חשיבות אינטגרציית גוף-נפש במנותחי פלסטיקה והערכה לקראת ניתוח פלסטי עלו בצורה משמעותית גם בשיחה עם יעל סיון, פסיכולוגית רפואית מומחית-מדריכה, שעבדה בעבר במחלקה לכירוגיה פלסטית ויחידת הכוויות (שיבא) והבריאטריה (בלינסון ואיכילוב). סיון שיתפה מניסיונה אודות חיוניות התייחסות פסיכו-רפואית למטופלים ברפואה הפלסטית כחלק מטיפול רפואי מיטיב הן מבחינת הכנתם להליך רפואי, בירור ציפיותיהם, איתור קשיים רגשיים ומתן מענה מותאם תוך הגברת מידת היענותם והגברת שיתוף פעולה עם הצוות. סיון ספרה על התמורות שחלו בשנים האחרונות בתחום הפסיכולוגיה הרפואית והערכה פסיכולוגית לקראת ניתוחים אלקטיביים, כמו למשל ניתוח בריאטרי. הניסיון והמחקר מלמדים על היעילות של הערכה והכנה לקראת ניתוח בריאטרי להצלחת הניתוח ושביעות רצון המטופלים. סיון מצרה על כך שתחום הערכה עדיין אינו מפותח בתחום הניתוחים הפלסטיים, ומציעה ליישם את הידע ההולך ומתפתח בתחום ההערכה וההכנה לניתוחים בריאטריים גם על תחום הפלסטיקה.
ב-DSM-5, BDD נכללת תחת הקטגוריה של הפרעות טורדניות כפייתיות, וניתן לאבחן אותה על פי ארבעה קריטריונים:
חשוב שהגורמים הרפואיים יכירו את האבחנה ל-BDD והקריטריונים לה, כך שיוכלו לזהות ההפרעה מעצם צפייה במטופל בחדר הטיפולים (למשל תשומת לב להתנהגויות חזרתיות) או מתוך דיווחי המטופל במהלך לקיחת האנמנזה. כמו כן, כחלק מנטייתם של מטופלים עם BDD לעסוק בפגמים בפנים, בעור או בשיער ולחפש אחר מקור שיעזור בתיקון החלקים אותם הם תופסים כמעוותים או פגומים, הם מגיעים לטיפול הרפואי לרוב כשיש להם עדויות גופניות למניפולציות השונות שערכו על עצמם במטרה לתקן או להסתיר את הפגמים. צלקות ופצעים על העור, פגיעה בשיער או בציפורניים – כל אלה יכולים להוות נורת אזהרה עבור איש המקצוע.
קיימים מספר שאלוני דיווח עצמי קצרים שנמצאים בשימוש רווח כיום. אחד מהם הוא שאלון BDDQ (BDD Questionnaire) – שאלון קצר שאורך מילויו ( 1-2 דקות) יכול להתאים במיוחד לרגעי ההמתנה מחוץ לחדר הטיפולים. שאלון רלוונטי אחר הוא DCQ (Dysmorphic Concern Questionnaire) שיכול לשמש לאינדיקציה ראשונית להפניית המטופל לאבחון סביב BDD.
במקרים בהם עולה חשד לתמונה קלינית המתאימה לאבחנה של BDD – למשל – תשובה חיובית של המטופל לכך שחש מודאג מהמראה של חלקים מגופו, שאותם תופס כבלתי מושכים – על גורמי הייעוץ הרפואיים לערוך ראיון קליני במטרה לאסוף מידע שיעזור לכוון את האסטרטגיה הטיפולית. הנה מספר דגשים שיוכלו לסייע בעת הריאיון הקליני.
בכדי להבין האם מטופל מתאים לניתוח פלסטי, חשוב לעשות שימוש בכלי אבחון מתאימים ולבסס את שיתוף הפעולה בין גורמי הרפואה ובריאות הנפש. בעת זיהוי מקרה פוטנציאלי של BDD, חשובה מעורבותו של צוות רב-תחומי על מנת לבצע אבחנה מקצועית מדויקת, לשקול את אופן הטיפול האפקטיבי (CBT ו/או SSRI) ולהעריך את מידת ההתאמה להליך הקוסמטי. תהליכי הערכה והכנה לקראת ניתוחים אלקטיביים – שהם בבסיס הידע המתפתח בתחום הפסיכולוגיה הרפואית בכלל ובתחום הפסיכו-בריאטריה בפרט – יכולים לסייע רבות בהערכה לקראת ניתוחים פלסטיים, ולהקנות מיומנויות חשובות לצוות.
*תודה רבה לתרומות לכתבה של איילה עובדיה, פסיכולוגית קלינית בוועדה להתאמה מגדרית שמשולבת בצוות הפלסטיקה בבית חולים שיבא, ויעל סיוון, פסיכולוגית רפואית בעלת ניסיון בעבודה בתחום הפלסטיקה והבריאטריה.
*תודה רבה לרעות טרוים על האיורים מרחיבי הדעת
Higgins, S., & Wysong, A. (2018). Cosmetic surgery and body dysmorphic disorder–an update. International journal of women's dermatology, 4(1), 43-48.
Singh, A. R., & Veale, D. (2019). Understanding and treating body dysmorphic disorder. Indian Journal of Psychiatry, 61(Suppl 1), S131.
Sun, M. D., & Rieder, E. A. (2021). Obsessive compulsive disorder and body dysmorphic disorder in the cosmetic patient. Essential Psychiatry for the Aesthetic Practitioner, 157-167.
Veale, D., & Neziroglu, F. (2010). Body dysmorphic disorder: A treatment manual. John Wiley & Sons.
פסיכולוגית רפואית מומחית-מדריכה, מנהלת המרכז לטיפול ממוקד דימוי גוף, מנהלת שותפה בקומה השישית