דימוי גוף וכאב כרוני

אנשים לא מתמודדים עם כאבים גופניים בחלל ריק, אלא מתוך היותם מושרים בקונטקסט של סיפור התרבות על מהו כאב,  וכפי שהוא בא לידי ביטוי בהיסטוריה האישית שלהם ובסיפור גופם. מה הקשר בין סיפור כאב וסיפור גוף? וכיצד התייחסות לדימוי גוף – אם כאחת האפשרויות לגשת לסיפור הגוף ואם כמוקד התערבות ישיר  –  יכולה לסייע לנו בטיפול במטופלים שסובלים מכאב כרוני?

איור: רעות טרוים

מהו כאב כרוני?

כאב כרוני – חוויה סנסורית ורגשית המקושרת עם פגיעה ממשית או פוטנציאלית ברקמה – מוגדר ככזה אם נמשך למעלה משלושה חודשים. כאב כרוני מסווג כמחלה על ידי ארגון הבריאות הבינלאומי (WHO) ונמצא כי תורמים לו היבטים ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים ICD)-11). מנתונים שפורסמו ב-2020 נמצא כי 20% מהאנשים הבוגרים בארה"ב סובלים מכאב כרוני,  ו-8% סובלים מכאב כרוני שמגביל את חייהם בצורה ניכרת. ממחקרים עולמיים מלפני עשור שהתייחסו גם לישראל עולה שעבור כל אוכלוסייה נבדקת היה שיעור של לפחות 10% סובלים מכאב כרוני עד 40%. למספרים אלה, אפילו לנמוכים שבהם, יש השלכות רבות מרמת הפרט – האדם הכאוב – לרמת החברה ומערכת הבריאות. המתמודדים עם כאב נאלצים לעבור תחנות רבות בתוך המערכת הרפואית על מנת למצוא מענה לקשייהם, והדאגות שלהם סביב הגוף עולות כצורך פסיכו-סוציאלי, שלא תמיד נענה בטיפול הרפואי. 

סיפור כאב וסיפור גוף

כאב כרוני הוא תופעה רב-שכבתית שאמנם עשויה להתחיל מנזק כלשהו לרקמות ותחושת כאב אבל מתוחזקת באמצעות מחשבות, רגשות והתנהגות שיש להם אינטראקציה עם הגוף הפיזי, החברה והתרבות,  כך שנוצר סיפור כאב המשמר את הסימפטומים השונים. סיפור הכאב של כל אדם הוא ייחודי לו, וכולל מרכיבים רבים, למשל: סכמות, אמונות ורגשות של האדם כלפי עצמו, גופו והעולם, האופן בו הפנים דמויות מטפלות בתוכו (יחסי אובייקט), מידת המשחקיות ויכולתו לעבור תהליכי אבל וקבלה ועוד. למעשה, סיפור הכאב – שזירתו היא הגופנפש מושפע מהיחסים שיש לאדם עם עצמו בכלל ועם גופו בפרט, וכולל חוויות עבר גופניות מתקופות שונות. סיפור כאב אם כך נשען ומשתלב במידה רבה עם סיפור הגוף של האדם עוד לפני התהוותו של הכאב הנוכחי. 

על חשיבות זיהוי סיפור הגוף בעבודה עם כאב

יש חשיבות רבה מאוד להתייחס לסיפור הגוף בטיפול במטופלים שמתמודדים עם כאב כרוני. אם מטופל מבין כי הכאב שהוא חווה מצוי בתוך קונטקסט של סיפור גוף, כבר נסללת הדרך להבנה כי כדי להתמודד אחרת עם הכאב, לא צריך דווקא לשלוט בו או לנסות להעלימו, אלא להתחקות אחר הסיפור ולחקור איך הוא נוצר בשכבות השונות של הקיום. מתוך כך יהיה ניתן אולי לשרטט מוקדי התערבות טיפולית מיטיבה ולסייע ליצור שינוי ביחס לכאב או בהקשר למחולליו. למשל, אדם שסובל מסכמה של פגימות, עשוי לחוות כאב גב, שהוא מאוד שכיח בקרב האוכלוסיה, כעדות לפגימותו. כך, חווית הכאב משולבת בתוך סיפור הפגימות של המטופל, ונוצרת ביניהם אסוציאציה. הסכמה של הפגימות שמאוקטבת כל פעם שאותו אדם חווה כאב, הופכת זיכרונות נוספים שקשורים לפגימות להיות זמינים יותר עבור האדם, וכך הוא נעשה יותר מתוח, מדוכדך, והמדדים הפיזיולוגיים מושפעים ומשפיעים בהתאם. אדם עם סכמת פגימות עלול לא לפנות להתנהגות בריאות תומכת כי הוא מזהה את הכאב עם פגימותו הנחרצת, ולא כתופעה חולפת, וחש שאין טעם לנסות לשפר את מצבו או שלא מגיע לו להרגיש טוב יותר. כל אלו עשויים להוביל בסופו של דבר לחוויה מוגברת של כאב, ולשימורו של המצב. 

ישנן מגוון דרכים לשוחח עם אנשים שסובלים מכאב כרוני על סיפור הכאב השזור בסיפור הגוף שלהם תוך שימוש בהמשגות מגוונות וכלים קוגניטיביים התנהגותיים ונרטיביים. אחת הדרכים להתייחס לסיפור הגוף של האדם היא באמצעות הקונספט של דימוי גוף (body image).

דימוי גוף – קונספט רב ממדי

לדימוי גוף יש הגדרות שונות בספרות, ואין עליהן הסכמה גורפת. אחת ההגדרות הראשונות הייתה של פול שילדר (1950) – נירולוג ופסיכואנליטיקאי אוסטרי, לפיו  דימוי גוף הוא התמונה של הגוף שלנו כפי שהיא מגובשת במיינד שלנו. כלומר, כפי שהגוף שלנו נראה לנו – הייצוג הויזואלי שלו. הגדרה קצת יותר מאוחרת של קרוגר (1996) מתייחסת לדימוי גוף כייצוג של הזהות שלנו כפי שנובע מהחוויה הפנימית והחיצונית של גופנו. במילים אחרות, קרוגר הוסיף את הממד התחושתי כרלוונטי לדימוי גוף, בנוסף לממד התפיסתי אודות ההופעה (appearance). האופן בו אני חווה את גופי משפיע על איך שאני מייצג אותו. בהמשך, שון גלאגר (2005), חוקר מרכזי בתחום, הגדיר דימוי גוף כמערכת של תפיסות (לפעמים מודעות), עמדות ואמונות לגבי הגוף, והבחין אותו מסכמת גוף שהינה מערכת לרוב לא מודעת של תהליכי וויסות סנסו-מוטוריים של התנוחה והתנועה (ובכך עשה הבחנה קרדינלית בין שני קונספטים אלו לאחר בלבול מושגי רב שנים ששרר בספרות!). בהגדרות יותר עכשוויות כמו של תומאס קאש (2012), הודגשה המהות החוויתית ונטועת הגוף של דימוי הגוף,  וגם הושם דגש שדימוי גוף לא עוסק רק בנראות, אלא גם בהיבטים של בריאות וכושר. אחת ההגדרות העדכניות לדימוי גוף ניתנה על ידי בדוד וטקריש (2017), לפיה, דימוי גוף היא חוויה פסיכולוגית רב-ממדית של אמבודימנט שכוללת הערכות, מחשבות, אמונות, רגשות והתנהגות. באופן זה, ההגדרה כוללת את כל הממדים שכרוכים בדימוי גוף לרבות ממד ההתנהגות, שלא הודגש בהגדרות קודמות.

כיצד נוצר דימוי גוף?

דימוי גוף הוא קונסטרוקט מורכב שכולל לפי קאש (2012) מגוון ממדים, משתנים ותהליכים. דימוי גוף מתפתח בתוך אקלים התפתחותי והיסטורי מסוים שכולל מאפיינים ושינויים פיזיים, גורמים אישיותיים, חוויות בינאישיות וסוציאליזציה תרבותית. כל אלו תורמים לאופן בו אנו תופסים את הגוף (body image perceptions), מרגישים כלפיו (body image emotions) ולעמדות שאנו מפתחים כלפי גופנו שכוללות היבטים של הערכה (evaluation) והשקעה (investment). כשאנו נחשפים לאירוע שמאקטב היבטים של דימוי גוף, מעורבים בכך תהליכי עיבוד קוגניטיביים ודיאלוגים פנימיים שכוללים מחשבות אוטומטיות, השוואות חברתית, פרשנויות ומסקנות – פעמים רבות מוטעות לנוכח עיוותי חשיבה – הנמצאים באינטראקציה עם אסטרטגיות התמודדות וויסות. 

אי שביעות רצון מהגוף שלנו ומהנראות שלו מושפעת מהמסרים החברתיים והתרבותיים שאנו חשופים אליהם דרך ההורים שלנו, קבוצת השווים סביבנו והמדיה. לפי מודל תלת-ההשפעה של תומפסון (1999) אנו מפנימים מסרים של אידיאל התרבות משלושת סוכנים אלו, למשל – אידיאל הרזון (thin ideal) , ועורכים השוואות חברתיות שמובילות אותנו לחוסר שביעות רצון מגופנו.

איור: רעות טרוים

50 גוונים של דימוי גוף: על מדדי דימוי גוף

אין דרך אחת למדוד דימוי גוף, ואכן יש מגוון מדדים שפותחו כדי לחקור בצורה אופרציונלית את התחום. רוב המחקרים הראשונים בתחום דימוי גוף עסקו בעיקר במדד של הערכת ההופעה (body satisfaction-dissatisfaction). בהמשך פותחו מגוון כלים למדידת אסטרטגיות התמודדות עם דימוי גוף, עיוותים קוגניטיביים של דימוי גוף, הפרעות בדימוי גוף, איכות חיים הקשורה לדימוי גוף ועוד. מי שמזוהה מאוד עם יצירת מדדי דימוי גוף הוא תומאס קאש, שאחראי בין היתר על פיתוח מדד לדימוי גוף שאינו מתייחס רק להופעה, וגם שרטט מודל טיפול קוגניטיבי התנהגותי לטיפול בהפרעות של דימוי גוף.

רוב המדדים המוזכרים התייחסו להיבטים של דימוי גוף שלילי וציירו תמונה לעיתים חד ממדית – או שאדם מרוצה או לא מרוצה מגופו, אך המציאות כמובן מורכבת יותר. למשל, אנשים יכולים להיות גם חסרי שביעות רצון מהנראות שלהם, וגם להעריך את גופם. כיום, המוקד בחקר דימוי גוף עבר מהתמקדות מדימוי גוף שלילי לדימוי גוף חיובי (positive body image)  מתוך הדגשת חשיבות הטיפוח של מגולמות גופנית חיובית (body embodiment). מדדים חשובים לדימוי גוף חיובי הם למשל: הערכת פונקציונליות (body functionality) והערכה גופנית (body appreciation).

מהו הקשר בין דימוי גוף וכאב?

אם כי קשה לקבוע בוודאות שיש קשר סיבתי בין כאב לדימוי גוף, ומה כיוונו, הספרות המחקרית חושפת את הקשר המתאמי בין השניים. בקרב אנשים הסובלים מכאב כרוני יש מגוון בעיות בדימוי גוף, וגם אצל הסובלים מבעיות בדימוי גוף יש מידה רבה של הסובלים מכאבים.  בעוד חלק מהמחקרים  מציעים שכאב מוביל לתפיסת גוף מעוותת (Senkowski & Heinz, 2016) או לחוסר שביעות רצון מהגוף, חלק אחר של מחקרים הציע כי חוסר שביעות רצון מהגוף מנבא חוויות כאב (Rzeszutek, Oniszczenko, Schier, Biernat-Kaluza, & Gasik, 2016). למשל, סף הכאב של נשים עם הפרעות אכילה יורד לנוכח חשיפה לדמותן ככל שתפיסתן את גופן רחוקה יותר מהגוף האידיאלי (Yamamotova, 2017). 

כך או כך – גם ללא עדות חד משמעית לקשר סיבתי בין דימוי גוף וכאב – ההתייחסות לקשר המתאמי ביניהם היא חשובה לעין שיעור. חשוב לזכור שאנשים עם כאב כרוני מועדים להרגיש ניתוק מהגוף שלהם וחוסר נוחות לנוכח הגבלות בתפקוד ושינויים במראה, כמו גם רמה גבוהה של מתח, חרדה ודיכאון, תלות במשככי כאבים, נכות ופגיעה באיכות החיים – כל אלו כשלעצמם נמצאים במתאם עם דימוי גוף שלילי. בנוסף, עבור אנשים שמתמודדים עם כאב כרוני עשוי להיות קשה יותר לבטא היבטים של דימוי גוף חיובי (כמו למשל הערכת הפונקציונליות הגופנית שלהם) על רקע הגבלות הגוף.  

בנוסף, נמצא גם קשר מתאמי חיובי בין קבלת כאב (pain acceptance) לבין היבטים שונים של דימוי גוף (מרקי ועמיתיו, 2018). ככל שהסובלים מכאב כרוני היו בעלי מדד קבלה גבוה יותר של כאבם כך השביעות רצון מגופם הייתה גבוהה יותר (הערכת מראה, שביעות רצון מאזורי גוף), וכן המדדים של דימוי גוף חיובי (פונקציונליות גוף,  הערכת גוף). זאת לעומת מתודות אחרות של התמודדות עם כאב – כמו שליטה בכאב (pain control) וניהול כאב (pain management), שהראו רק מתאמים ספציפיים וחלקיים יותר (שליטה בכאב נמצאה במתאם עם תפיסת פונקציונליות אבל לא עם הערכה גופנית או מדדי שביעות רצון מהגוף, וניהול כאב נמצא במתאם עם שני המדדים של דימוי גוף חיובי אבל לא עם מדדי שביעות רצון מהגוף).

יישומים טיפוליים של דימוי גוף בטיפול במטופלים עם כאב כרוני

מהספרות עולות אפשרויות שונות לכלילת התייחסות לדימוי גוף בטיפול במטופלים הסובלים מכאב כרוני. אפשרות אחת היא להיעזר בקונספט של דימוי גוף כדי להתחיל לנסח את סיפור הגוף של המטופל ולהתחיל לגעת בסיפור הכאב שלו, תוך מתן פסיכואדוקציה לגבי הקשר בין מחשבות, רגשות והתנהגות בהקשר לגוף ולכאב כרוני; אפשרות נוספת היא לטפח דימוי גוף חיובי בקרב מטופלים עם כאב על ידי התערבויות של הגברת ההערכה לגוף;  אפשרות אחרת מעניינת היא לעורר שינויים נקודתיים בדימוי הגוף באמצעים טכנולוגיים כדרך להפחתת כאב. בעוד ניסוח סיפור הגוף של המטופל עם הכאב הכרוני היא התערבות המוכרת לי בעבודתי כפסיכולוגית רפואית, שתי הדרכים הנוספות התגלו לי מתוך קריאת הספרות, ומעניין לחשוב כיצד ניתן לשלבן בחדר-הטיפולים.  

להתחיל לגעת בסיפור הכאב דרך דימוי הגוף

ממחקר איכותני שערכו סנדרמן ועמיתיו (2019) לגבי חוויות של מטופלים הסובלים מכאב כרוני עולה כי אנשים שסובלים עם כאב, נאלצים להתמודד עם היבטים של דימוי הגוף שלהם מבחינת היכולת וההופעה. מניתוח תמטי של ראיונות עם אנשים הסובלים מכאב כרוני עלו שתי תמות על מרכזיות: היחסים עם הגוף הכאוב וחוסר שביעות רצון מהגוף. בקרב המרואיינים, עלו דאגות לגבי משקל וצורת גוף, שכללו גם התנהגויות פיצוי והתנהגויות הימנעות, ונכחו בחייהם עוד לפני תחילת הכאב. לצד כך, עלו גם דאגות לגבי ההופעה החיצונית, אשר הושפעו ממצב הרוח ומרמת הכאב המשתנה. ההתייחסות לנראות של הכאב קבלה התייחסות אמביוולנטית – ניכר כי התנהגויות כאב נתפסו על ידי המרואיינים מצד אחד כביטוי חשוב המקדם תקשורת עם אחרים, ומצד שני כגורם מפריע, הגורם להם להיראות חלשים ומוגבלים. התייחסות נוספת להיבטים של דימוי גוף ניכרת בשיקולים של המרואיינים לגבי לבושם – האם לתעדף מה שיפה בעיניהם או מה שנוח. על אף שרוב המרואיינים התייחסו לתסכול שלהם מהקשיים בתפקודם , ותיארו את הגוף תוך יצירת מרחק ביניהם לבין הגוף תוך שימוש במונחים פרגמנטריים (התייחסו לחלקי גוף ולא לגוף בכללותו) ומכניים, עדיין היו כאלה שהביעו הכרת תודה ושמחה כלפי התפקוד של הגוף למראות הכאב – דבר המחזק את החשיבות של התייחסות להיבטים של דימוי גוף חיובי לצד היבטים של דימוי גוף שלילי.

הבנות לגבי התמות שמאפיינות התמודדות עם כאב כרוני ניתנות לשילוב בטיפול פסיכולוגי כציר מארגן בחשיבה של המטפל ובשאלות שהוא מעלה בפני עצמו ומטופליו. קחו רגע ודמיינו מטופלת שסובלת מכאב כרוני. איך היא נראית?  האם הכאב שלה מקבל ממשות בהופעה שלה? באיזה אופן?  איך הכאב משפיע על איך שהוא תופסת וחווה את הגוף שלה? איך הכאב משפיע על איך שהיא מעריכה את המראה שלה ואת עצמה? אילו מחשבות ורגשות היא מתארת שעולות לה עצמה וסביב גופה כשכואב לה? האם עדיין יש לה אפשרות להתייחס לגוף שלה באופן חיובי? מה היא עושה כשכואב לה? מבחינת מראה, תנועה, אכילה, מנוחה, דיבור פנימי וכו'. כיצד היא מטפלת בעצמה ובגוף שלה? כיצד הטיפול-העצמי (self-care) שלה בעצמה קשור לכאב שלה? אילו זיכרונות וחוויות עבר גופניות הכאב מהדהד בה? אילו מסרים תרבותיים הגוף הכואב מפר?  

שאלות אלו ואחרות מאפשרות לנו להתייחס יחד עם המטופלת לכאב שהיא חווה בתוך קונטקסט של סיפור הגוף שלה, ושזירה בין היבטים קוגניטיביים, רגשיים, תחושתיים והתנהגותיים בתוך סיפור זה. למעשה, שילוב ההתייחסות לדימוי גוף בטיפול במטופלים עם כאב כרוני מאפשר חשיפה ויצירה של סיפור גוף, ויכול לאפשר קרקע טובה לפסיכואדוקציה לגבי הקשר האפשרי בין דימוי גוף וחווית כאב, וכן ליצור בסיס לנתיבי מחשבה ופעולה פוטנציאלים להתמודדות עם הכאב בתוך חדר-הטיפולים ומחוצה לו. 

איור: רעות טרוים

הערכה גופנית – טיפוח דימוי גוף חיובי כמוקד התערבות  במטופלים הסובלים מכאב כרוני

הערכה גופנית (body appreciation) היא מדד משמעותי הולך וגובר בתוך השדה של פסיכולוגיה בכלל ופסיכולוגיה רפואית בפרט, מאחר ונמצאה כגורם חוסן שמונע מחלות ומקדם בריאות ו-well being. ממחקרים עולה כי הערכה גופנית מעלה חמלה עצמית ומגנה מפני חוסר שביעות גופנית. כמו כן, נמצאת במתאם חיובי עם אופטימיות, הערכה עצמית, סגנון התמודדות פרו-אקטיבי, מצב רוח חיובי, פעילות גופנית, בריאות מינית וטיפול-עצמי. הגורם המתווך המשוער בין הערכה גופנית ומניעת מחלות הוא התנהגות בריאות. כנראה ככל שהערכה גופנית גבוהה יותר, כך אנשים מפעילים סט התנהגויות בריאות בצורה מותאמות יותר. הממצא המעניין כי גברים ונשים עם הערכה גבוהה גופנית יותר ייטו יותר להיעזר באמצעי מניעה בעת יחסי מין, הוא דוגמא לסימוכין לקשר זה.

אם הערכה גופנית היא מדד משמעותי שיכול לתרום לשיפור בדימוי גוף ולהגברת התנהגות בריאות הרי שחשוב לטפח אותו, ולהגבירו אם ניתן. התוכנית Expand Your Horizon של אלווה ועמיתיה (2015) שנחקרה גם על נשים שמתמודדות עם כאבי מפרקים (2018) מציעה התערבות פשוטה להגברת הערכה לגוף –   3 מטלות כתיבה חופשית (15 דקות ביום) בנושא משמעות התפקודים השונים של הגוף. מהמחקר עולה כי על אף שהתמודדו עם כאב ופגיעה בתפקודי גוף מסוימים, עצם העלאה למודעות של כלל תפקודי הגוף, מסייעת להגברת הערכה גופנית.  בהתאם לכך, טיפוח דימוי גוף חיובי בכלל והערכה גופנית בפרט, והגדרתם כמוקד טיפולי במטופלים המתמודדים עם כאב כרוני, עשויה להיות תוספת פרקטית לטיפול פסיכולוגי.

יצירת שינויים בתפיסת גוף באמצעים טכנולוגיים להפחתת כאב

אם כי בעבר התמקדו במציאות מדומה (VR) כהתערבות להפחתת כאב לנוכח הסטת הקשב, כיום יש עדויות לכך שהיבטים של דימוי גוף ובעלות גוף רלוונטיים להבנת המנגנונים המעורבים. מחקרים בשנים האחרונות, המתבססים על פרדיגמת אשליית יד הגומי (rubber hand illusion), גרמו לאדם לחוש שאיבר וירטואלי או אפילו גוף שלם וירטואלי שייכים לו (body ownership), ועל ידי מניפולציות בתפיסת גוף תרמו לשינוי בסף כאב. למשל, מטמלה גומז ועמיתיה (2018), מצאו כי ניתן לסייע בהפחתת כאב יד במטופלים על ידי עריכת מניפולציות (למשל: הקטנה או הבהרה) ביד הוירטואלית של הנבדק, המאמין שהיא בבעלותו. אף עולה מהמחקר כי מניפולציות שונות עשויות להיות לעזר בהפחתת סוגים שונים של כאב. כיוון מחקרי זה מעורר סקרנות רבה, ומעלה שאלות על האפשרות לרתום את המציאות המדומה לעזר מטופלים המתמודדים עם כאב כרוני.

דברי סיום

המאמר הנוכחי התמקד באופנויות השונות בהן ניתן לרתום את הקונספט של דימוי גוף והאופרציונליזציה שלו לטיפול במטופלים הסובלים מכאב כרוני. החל מגיבוש סיפור הכאב של המטופל בהתאם לסיפור גופו כפי שהוא בא לידי ביטוי בדימוי הגוף שלו ומתן פסיכואדוקציה לגבי הקשר בין כאב ודימוי גוף, דרך שימת טיפוח מדדי דימוי גוף חיובי במוקד הטיפולי, וכלה בשילוב מניפולציות VR בתפיסת גוף להפחתת כאב. זהו ניסיון ראשוני ולא ממצה להתחיל לחבר בין שימושים שונים בקונספט של דימוי גוף בטיפול במטופלים עם כאב כרוני, ומתוך אמונה שקונספט זה יכול להיות מתורגם למגוון שימושים טיפוליים ולהפוך למרכזי ביותר בתחום הפסיכולוגיה הרפואית. 

*תודה רבה לרעות טרוים על האיורים המדוייקים

ביבליוגרפיה

Alleva, J.M., Martijn, C., Van Breukelen, G. J. P., Jansen, A., & Karos, K. (2015). Expand Your Horizon: A programme that improves body image and reduces self-objectification by training women to focus on body functionality. Body Image

Alleva JM, Diedrichs PC, Halliwell E, Peters ML, Dures E, Stuijfzand BG, Rumsey N. More than my RA: A randomized trial investigating body image improvement among women with rheumatoid arthritis using a functionality-focused intervention program. J Consult Clin Psychol. 2018 Aug;86(8):666-676.

Ataria, Yochai, Shogo Tanaka, and Shaun Gallagher, eds. Body Schema and Body Image: New Directions. Oxford University Press, 2021.‏

Breivik H, Collett B, Ventafridda V, Cohen R, Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006;10:287.

Markey, C. H., Dunaev, J. L., & August, K. J. (2020). Body image experiences in the context of chronic pain: An examination of associations among perceptions of pain, body dissatisfaction, and positive body image. Body image, 32, 103-110.

Matamala-Gomez, M., Gonzalez, A. M. D., Slater, M., & Sanchez-Vives, M. V. (2019). Decreasing pain ratings in chronic arm pain through changing a virtual body: different strategies for different pain types. The Journal of Pain, 20(6), 685-697.

Matamala-Gomez, M., Donegan, T., Bottiroli, S., Sandrini, G., Sanchez-Vives, M. V., & Tassorelli, C. (2019). Immersive virtual reality and virtual embodiment for pain relief. Frontiers in human neuroscience, 279.

Neville A, Peleg R, Singer Y, Sherf M, Shvartzman P. Chronic pain: a population-based study. Isr Med Assoc J. 2008;10:676.

Olson, K. L., & Mensinger, J. L. (2019). Weight-related stigma mediates the relationship between weight status and bodily pain: A conceptual model and call for further research. Body image, 30, 159-164.

‏Osumi, M., Imai, R., Ueta, K., Nobusako, S., & Morioka, S. (2014). Negative body image associated with changes in the visual body appearance increases pain perception. PLoS One, 9(9), e107376.

Rzeszutek M, Oniszczenko W, Schier K, Biernat-Kałuża E, Gasik R. Pain intensity, temperament traits and social support as determinants of trauma symptoms in patients suffering from rheumatoid arthritis and low-back pain. Int J Rheum Dis. 2016 Apr;19(4):412-9.

Senkowski, D., & Heinz, A. (2016). Chronic pain and distorted body image: Implications for multisensory feedback interventions. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 69, 252-259.

Sündermann, O., Rydberg, K., Linder, L., & Linton, S. J. (2018). “When I feel the worst pain, I look like shit”–body image concerns in persistent pain. Scandinavian Journal of Pain, 18(3), 379-388.

Sündermann, O., Flink, I., & Linton, S. J. (2020). My body is not working right: A cognitive behavioral model of body image and chronic pain. Pain, 161(6), 1136-1139.

Yamamotova, A., Bulant, J., Bocek, V., & Papezova, H. (2017). Dissatisfaction with own body makes patients with eating disorders more sensitive to pain. Journal of pain research, 10, 1667.

Zelaya, C., Dahlhamer, J., Lucas, J., & Connor, E. (2020). Chronic pain and high-impact chronic pain among U.S. adults, 2019. NCHS Data Brief, no 390. National Center for Health Statistics. https://www.cdc.gov/nchs/ products/databriefs/db390.htm#ref6