דיכאון

המאמר נכתב ע"י ד"ר דני דרבי ושיר היימן. תאריך עדכון: 29/01/2023

הפרעת דיכאון מג'ורי (Major Depressive Disorder, MDD) היא ההפרעה הפסיכיאטרית השכיחה ביותר בקרב האוכלוסייה בעולם ובישראל. על פי ארגון הבריאות העולמי, כ-300 מיליון איש ברחבי העולם סובלים מהפרעת דיכאון מאז'ורי בעוד שכאחד מכל שישה צפויים להיפגע במהלך חייו ( World Health Organization, 2017).

ההפרעה גורמת לסבל רב וגובה מחיר כבד הן מהאדם הסובל, והן מהחברה, כאשר היא מובילה לפגיעה נרחבת בתפקוד החברתי והתעסוקתי, ליקויים בריאותיים חמורים וכן סיכון גבוה לאובדנות בקרב המתמודדים עמה. בתקופה הקורונה, ניכרה עליה משמעותית הן בשכיחות והן בחומרת הסבל מהפרעת דיכאון מאזו'רי באוכלוסייה הכללית (Wang et al., 2020).

יש מספר סוגים של הפרעות דיכאוניות, כאשר דיכאון מאז'ורי הוא הנפוץ ביותר. הסימפטומים של הפרעה זו באים לידי ביטוי במצב הרוח והרגשות, במחשבות, בגוף ובהתנהגות של האדם הסובל. הסימפטומים השונים מביאים לפגיעה משמעותית באיכות החיים ותפקודו היומיומי של האדם הדיכאוני וסביבתו.

סימפטומים

סימפטומים רגשיים:

אחד המאפיינים הבולטים של החוויה הרגשית בדיכאון הוא הקושי בויסות של רגשות. וויסות רגשי קשור ליכולת של אדם לחוות מגוון של רגשות באופן נשלט ומאוזן. הפגיעה ביכולת הוויסות של רגשות במצבים של דיכאון עלולה להתבטא בשני אופנים.

מחד, הצפה של רגשות שליליים וקשים, כמו תחושת עצב מתמשכת, חוסר ערך, אשמה, ייאוש, רוגזנות ומתח. הצפה רגשית זו משפיעה הן על האופן בו האדם תופס את עצמו ואת העולם, והן על ההתנהגות והנטייה להתפרצויות בלתי נשלטות על הסביבה הקרובה.

מאידך, המצב הדיכאוני מאופיין גם בנטייה להשטחה רגשית, אנהדוניה. בנוסף לדפוסי החשיבה והרגש השליליים, ישנה ירידה של רגשות חיוביים עד מחיקה שלהם.

אנשים הסובלים מדיכאון מספרים כי חווים אדישות, חוסר עניין וירידה ניכרת במידת ההנאה מפעילויות ודברים שבעבר היו חלק משמעותי בחייהם.

סימפטומים קוגניטיביים:

אדם הסובל מדיכאון עלול לחוות קושי בריכוז ובשמירה על קשב, האטה במהלך החשיבה, קושי בקבלת החלטות ופגיעה בזיכרון.

כמו כן, החשיבה הדיכאונית מתאפיינת בתפיסה שלילית וביקורת מוגברת של האדם כלפי עצמו וכלפי העולם. לעיתים, המחשבות השליליות ותחושות הייאוש באות לידי ביטוי גם במחשבות אובדניות.

סימפטומים התנהגותיים:

במצבים של דיכאון, רמת הפעילות של האדם יורדת באופן משמעותי בכל תחומי החיים. הדבר בא לידי ביטוי בנטייה לאיטיות מוטורית, וכן בהזנחה של האדם את עצמו, את סביבתו ואת הקשרים החברתיים והמשפחתיים.

סימפטומים פסיכו-פיזיולוגיים:

בתקופות של דיכאון, האדם יכול לחוות שינויים משמעותיים בתיאבון (חוסר תיאבון או דווקא נטייה לאכילה מוגברת) המובילים לעליה או ירידה במשקל גופו, הפרעות בשינה (שינה מוגברת או קשיים בהירדמות ושינה רציפה), תחושת חולשה ותשישות גופנית וכן ירידה בחשק המיני.

מרבית האנשים חווים לאורך חייהם תקופות בהן הם מרגישים עצובים יותר, או חווים אחד (או יותר) מהסימפטומים שתוארו לעיל.

עם זאת, דיכאון קליני מאובחן במצב בו האדם מדווח על נוכחותם של לפחות חמישה מהסימפטומים באופן רציף ועקבי: במשך שבועיים לפחות, האדם חש ירידה ניכרת במצב רוחו ו/או צמצום בולט בעניין או ההנאה מפעילויות יומיומיות שונות.

בנוסף, הוא מדווח על סימפטומים נוספים (רגשיים, קוגנטיביים, התנהגותיים ופסיכו פיסיולוגיים) המשפיעים עליו באופן ניכר בכל יום, לאורך רוב היום. יש לוודא כי התסמינים אינם מופיעים כחלק מהפרעה אחרת.

למשל, בדיכאון דו קוטבי, הידוע כ"מאניה- דיפרסיה", האדם חווה שני "קצוות"- בתקופות מסוימות, הוא חווה מצב רוח ירוד, תחושות עצב, ייאוש- מאפיינים של דיכאון מאז'ורי, אך בתקופות אחרות, מצב רוחו מתחלף והוא חווה עליה קיצונית באנרגיה, במצב הרוח ובתחושת הערך העצמי- זוהי ה"מאניה".

על מנת לאבחן דיכאון, יש לשלול את האפשרות כי הסימפטומים מופיעים כחלק מהפרעה דו קוטבית. כמו כן, חשוב לוודא כי המצב הדיכאוני איננו נגרם מהשפעה של חומרים כלשהם, כמו תרופות שהאדם מקבל. הדבר משמעותי עבור התאמה מדויקת של ההתערבות הטיפולית הנחוצה עבור המטופל.

אטיולוגיה

כיום, אין תשובה וודאית וחד משמעית לשאלה מה גורם לדיכאון. בדומה לאופן בו מבינים הפרעות נפשיות רבות, ישנם מספר גורמים אשר עלולים להיות מעורבים, ולהשפיע על הסיכון לדיכאון.

למשל, נמצא כי לגנטיקה יש השפעה חשובה, כאשר הסיכון לחוות דיכאון מאזו'רי גדול פי 3, כאשר ישנו קרוב משפחה מדרגה ראשונה המאובחן בהפרעה. עם זאת, ההרכב הגנטי הספציפי אשר מעורב בסיכון לדיכאון עדיין אינו ידוע. כמו כן, מחקרים עדכניים מצביעים על כך ששינויים בתפקוד ובאופן השפעתם של נוירוטרנסמיטורים מסויימים במוח, אשר משפיעים על יציבות וויסות מצב הרוח, עלולים להיות בעלי השפעה על הסיכון לחוות דיכאון מאז'ורי.

חוויות של אירועי חיים כמו אובדן או פרידה מאדם אהוב, בידוד וחרם חברתי, שינויים משמעותיים בחיים כמו מעבר דירה, שינוי עבודה, יציאה לפנסיה, קונפליקטים אישיים או מקצועיים, התעללות פיזית, רגשית ומינית, עלולות להוות טריגר, ולהגביר את הסיכון להתפרצות והתפתחות ההפרעה. גם מצבים רפואיים הכוללים חלות קשות או כרוניות, כאבים פיזיים מתמשכים ופגיעה ביכולת התפקוד, עלולים לגביר את הסיכון לדיכאון.

כמו כן, ישנן מחלות ומצבים גופניים אשר עלולים להוביל להתפרצות של דיכאון (למשל: אירוע מוחי, היפותירואידיזם וסרטן הלבלב), וכן תרופות שונות אשר דיכאון מהווה תופעת לוואי אפשרית של השימוש בהן (כגון נוגדי יתר לחץ דם, גלולות למניעת הריון).

דיכאון מתחיל לרוב בשנות העשרה, בגילאי ה-20, אך יכול להתפרץ ולהשפיע בכל גיל- החל משנות הילדות המוקדמות מאד, ועד לגילאי הזקנה. בכל גיל, הפרעת הדיכאון באה לידי ביטוי ומשפיעה באופנים אחרים. בקרב מבוגרים, כמעט פי שניים יותר נשים מגברים מאובחנות בדיכאון. הבדלים משמעותיים אלה עלולים לנבוע ממספר גורמים.

ראשית ייתכן כי הפער מושפע מכך שנשים נוטות לפנות לטיפול יותר מגברים, ועל כן גם מאובחנות בשכיחות גבוהה יותר. בנוסף לכך, השינויים ההורמונליים שנשים חוות סביב המחזור החודשי, ההיריון, הלידה וגיל המעבר, משפיעים על האיזון והוויסות הרגשי. מצבים אלה עלולים להגביר את הרגישות של אישה להתפרצות של הפרעת דיכאון, או להחמרה של המצב הדיכאוני שהיא חווה. בשונה ממבוגרים, בקרב ילדים ובני נוער אין פערים משמעותיים בין המגדרים בשכיחות ההפרעה.

טיפול פסיכולוגי:

קיימות גישות שונות לטיפול נפשי בדיכאון. גישות אלה נבדלות באופן בו הן ממשיגות את המוקד של הפרעת הדיכאון, ובהתאם, הטכניקות הטיפוליות שהן מציעות להתמודדות ולהקלה על הסימפטומים. במחקרים רבים בהם נבחנה השפעתם של טיפולים שונים, נמצאה יעילות גבוהה לשיטת טיפול קוגנטיבי- התנהגותי (CBT).

טיפול CBT בדיכאון מתבסס על ההנחה שבתשתית ההפרעה עומדים דפוסים בעיתיים של חשיבה והתנהגות. החשיבה הדיכאונית מאופיינת בנטייה של האדם לתפוס את עצמו, את העולם ואת העתיד באופן שלילי ופסימי.

כמו כן, ישנן הטיות חשיבה האופייניות לדיכאון, המובילות לכך שאירועים שליליים בודדים מקבלים משמעות כבדת משקל, ומשפיעים במידה רחבה ולא פרופורציונלית על האופן בו האדם מפרש את המציאות. בנוסף, המצב הדיכאוני מאופיין בנטייה להימנעות מפעילויות והסתגרות של האדם בתוך עצמו. מטרתו של הטיפול היא שינוי של דפוסי המחשבה ודפוסי ההתנהגות, הקשורים ומשפיעים זה על זה, ומציאת דרכים חדשות לחשיבה והתמודדות עם המציאות.

במישור של העבודה הקוגניטיבית, המטופל לומד לזהות ולאפיין את המחשבות והתפיסות השליליות המאפיינות אותו. המטפל מעודד את המטופל לאתגר מחשבות אלו, להטיל ספק בנכונותן ולזהות את האופן בו המחשבה שלו מובילה אותו לפרש את המציאות באופן מוטה, שמדגיש את ההיבטים השליליים והמייאשים בה. במסגרת הטיפול, המטופל מנסה למצוא אפשרויות אחרות לחשיבה ושיפוט של המציאות.

במישור ההתנהגותי, הטיפול בדיכאון נעשה באמצעות טכניקה של "אקטיבציה התנהגותית". טכניקה זו מבוססת על ההנחה כי הצמצום וההימנעות של המטופל מפעילויות שונות, אשר בעבר הסבו לו הנאה וסיפוק, מגבירה את הרגשות השליליים שחווה, וממעיטה את ההשתתפות שלו במצבים ומפגשים שיכולים לעורר בו רגשות חיוביים.

מטרתה של העבודה ההתנהגותית בטיפול בדיכאון היא להחזיר את המטופל לפעילות ותפקוד בחייו, ובאופן זה לחזק את תחושת הביטחון שלו בעצמו וכן לאפשר לו לקבל פידבקים חיוביים מהסביבה.

בטיפול, המטופל והמטפל מגבשים "תכנית פעולה" שמגדירה עבור המטופל משימות ספציפיות אותן הוא צריך לבצע במהלך השבוע. התוכנית כוללת פעולות שהמטופל צריך לבצע על מנת לשפר את התפקוד היומיומי שנפגע בדיכאון, למשל יקיצה ויציאה מהמיטה בשעה קבועה מראש, אכילה מסודרת, ניקיון של הבית ושמירה על היגיינה אישית.

בנוסף, התוכנית הטיפולית מעודדת את המטופל לשלב בשגרת יומו גם פעילויות אשר בעבר הסבו לו הנאה וכיום הוא נמנע מהן, או כאלו שהוא מעריך כי עשויות לגרום לו לסיפוק ושמחה, למשל: מפגשים חברתיים, פעילות גופנית, תחביבים ועוד.

גישה נוספת לטיפול בדיכאון היא הגישה הבין אישית- IPT. על פי גישה זו, הדיכאון נובע פעמים רבות מאירועים קשים שחווה האדם בהקשרים בינאישיים- אובדן, שינויים בתפקידים מקצועיים וחברתיים וקונפליקטים בקשרים קרובים. הסימפטומים הדיכאוניים מקשים על התפקוד הבינאישי, וכך נוצר מעגל המחזק את הדיכאון.

מטרתו של הטיפול היא לסייע לאדם להתמודד בצורה מיטיבה עם אירועי החיים השליליים, תוך למידה של מיומנויות תקשורת ופתרון בעיות בינאישיות.

טיפול תרופתי:

ישנן סוגים שונים של תרופות נוגדות דיכאון, אשר משפיעות על האיזון והפעילות של נוירוטרנסמיטרים שונים במערכת העצבים המרכזית. הטיפול הנפוץ ביותר בעשורים האחרונים הוא תרופות מסוג SSRI – מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין. סרוטונין הוא הורמון בעל השפעות מרובות, עם תפקיד בוויסות מצב הרוח. אנשים הסובלים מדיכאון מראים פעמים רבות רמות נמוכות של סרוטונין. תרופות מסוג SSRI כמו למשל פרוזק, משפיעות על הסימפטומים הדיכאוניים בכך שהן פועלות להגדלת כמות הסרטונין הזמינה במוח.

מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין-נוראפינפרין (SNRI) הם סוג אחר של תרופות נוגדות דיכאון. בנוסף להשפעתן על הסרוטונין בדומה ל-SSRIs, תרופות אלה מעלות גם את רמות הנוראפינפרין (נוראדרנלין), הממלא גם הוא תפקיד ביכולת הריכוז, הקשב וויסות המצב רוח.

ההתאמה של סוג התרופה תלויה במאפיינים אישיים של האדם, ההיסטוריה הרפואית והנפשית שלו ותגובתו לתרופה. תרופות מסוג SNRI המשפיעות על רמות האדרנלין בגוף, עשויות להיות מועילות עבור מטופלים שמאופיינים בהשטחה רגשית ובירידה ניכרת ברמות הפעילות. עם זאת, רמות גבוהות של נוראדרנלין עלולות להגביר חרדה ונטייה להיפר אקטיביות, ועל כן הן פחות מתאימות עבור מטופלים בעלי רקע של הפרעות חרדה, קשיים בוויסות רגשי והתנהגותי.

לטיפול התרופתי בדיכאון ישנם מספר חסרונות. ראשית, השפעתן של התרופות לוקחת כמספר שבועות. כמו כן, יש תופעות לוואי שונות כמו עליה בתיאבון וירידה בחשק מיני, אשר עלולות, במינונים מסוימים, להשפיע על חלק מהאנשים. לרוב, תהליך ההתאמה של התרופה המתאימה ביותר עבור האדם, לוקח זמן מה. לאורך תקופת ההתנסות, נבחנות ההשפעות של תרופות שונות, במינונים שונים, כדי להגיע לאיזון הטוב ביותר בין שיפור בדיכאון לבין מינימום תופעות לוואי עבור האדם.

ישנם מקרים בהם הטיפולים התרופתיים אינם מביאים להקלה על הסימפטומים. מצבים אלה מכונים "דיכאון עמיד". הטיפול והוותיק ביותר להתמודדות עם דיכאון עמיד שאינו ניתן לטיפול בתרופות, הוא ECT- טיפול באמצעות ניזעי חשמל. באמצעות זרמי חשמליים, הטיפול משפיע על פעילותם נוירוטרנסמיטרים והורמונים ותפקודם של מבנים שונים במוח.

שיטה זו נמצאה יעילה ובטוחה במחקרים רבים, אך למרות זאת נראה כי היא סובלת משם ציבורי שלילי. הסיבות לכך קשורות, בין השאר, לדימוי השלילי המוצג בסרטים וספרים שונים, בהם טיפול זה מוצג כמאיים ואכזרי. כמו כן, הטיפול בECT מחייב הרדמה מלאה ואשפוז, שמעורר רתיעה וחשש בקרב חלק מהמטופלים. לבסוף, חלק מהמטופלים מדווחים כי בעקבות הטיפול, ישנה תופעות לוואי של פגיעה זמנית בזיכרון קצר טווח.

לפני כשנתיים, אושרה על ידי הFDA תרופה חדשה לדיכאון- ספרבאטו – Spravato. החומר הפעיל בתרופה זו הוא נגזרת של קטאמין, והיא מיועדת לטיפול במצבים של דיכאון עמיד. השם השלילי הנקשר לקטאמין קשור בשימוש שנעשה בקרב צרכני הסמים הפסיכדליים.

עם זאת, מחקרים שנעשו בשנים האחרונות מעידים על כך שבמינון נמוך ובצריכה מבוקרת, לקטמין ישנה השפעה אנטי דיכאונית יעילה על סימפטומים שונים, כולל השפעה משמעותית על הנטייה למחשבות אובדניות בדיכאון. הטיפול ניתן בשתי דרכים: האחת, עירוי של קטמין ישירות לווריד. הטיפול נעשה בבית חולים, בהשגחה, מספר פעמים בחודש.

הדרך השנייה שאושרה לא מזמן לקבלת התרופה היא באמצעות תרסיס לאף. השפעתה של התרופה מהירה מאד- ישנם מטופלים אשר מדווחים על תחושת שיפור בסימפטומים כבר מספר שעות לאחר נטילתה של התרופה. בשל כך, התרופה הינה משמעותית עבור מטופלים אשר מצבם האקוטי מצריך שיפור מידי, ואינו מאפשר את ההמתנה הנדרשת עבור השפעתן של התרופות מסוג SSRI ו SNRI.

ישנם מספר סיכונים ותופעות לוואי בשימוש בתרופה זו. ראשית, קיימת נטייה להתמכרות, ועל כן נדרש מקצב מקצועי קפדני על המינונים בהם ניטלת התרופה. כמו כן, התרופה עלולה לגרום לשינויים בלחץ דם. השימוש בתרופה זו חדש יחסית, ובימים אלו נבדקת השפעתה ויעילותה במחקרים רבים.

סיכום

לסיכום, מחקרים רבים מראים כי הטיפול היעיל ביותר בדיכאון הוא שילוב של תרופות פסיכיאטריות וטיפול פסיכולוגי. במיוחד במצבים של דיכאון קשה, ישנה חשיבות לשילוב זה. טיפול פסיכולוגי דורש מהמטופל לגייס מוטיבציה ולהשקיע משאבים רבים בתהליך. למרבה הצער, המצב הדיכאוני קשור באופן הדוק בירידה בכוחות וביכולת ההתמדה של האדם הסובל, מה שעלול להוביל פעמים רבות לנשירה מהטיפול הפסיכולוגי והחמרה של הדיכאון. שילוב של טיפול תרופתי עשוי לסייע, בכך שיביא להפחתה מהירה (יחסית) בעוצמות המצוקה והסימפטומים הדיכאוניים שהמטופל חווה. ההקלה בעוצמת הרגשות השליליים, והעליה ברמת האנרגיה והכוחות הנפשיים, עשויה לסייע לאדם להתגייס, להשקיע ולהיעזר באופן אפקטיבי יותר בטיפול הפסיכולוגי.