פרופ' כריסטופר מרטל, אחד מהחוקרים והקלינאים הידועים בתחום של אקטיבציה התנהגותית (BA) הנחה לאחרונה בבית קוגנטיקה סדנת מאסטרקלאס מקוונת. בסדנה השתתפו מגוון אנשי טיפול מישראל – החל בפסיכולוגים מתמחים וכלה באנשי מקצוע מוכרים ומובילים בתחומם. מאמר זה יסקור את תחום האקטיבציה ההתנהגותית תוך היעזרות בהמשגות ובדוגמאות של פרופ' מרטל מהסדנה.
מהי אקטיבציה התנהגותית (BA)?
אקטיבציה (הפעלה) התנהגותית הינה שיטת טיפול שמתמקדת בשינוי התנהגותי. המטופלים מעודדים להיות פעילים בחייהם- להגביר את התדירות ומידת האקטיביות בעיסוק בפעילויות חיוביות, אדפטיביות ומתגמלות, וגם בפעילויות יומיומיות שאינן בהכרח מהנות, אך עשויות לשפר את איכות חייהם והערך העצמי שלהם. אקטיבציה התנהגותית היא שיטה מובנית ועל פי רוב קצרת מועד, המהווה שיטת טיפול העומדת בפני עצמה, אך נפוצה יותר כחלק מטיפול טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT).
BA יעיל לטיפול בדיכאון
אקטיבציה התנהגותית היא התערבות שהוכחה כיעילה מאוד להתמודדות עם דיכאון. מחקרים רבים מראים כי להתערבות זו ישנה השפעה חזקה על סימפטומים דיכאוניים. בחלקם נמצא כי אקטיבציה התנהגותית יעילה במידה שווה למידת היעילות של טיפול תרופתי ו/או קוגניטיבי בדיכאון, ובחלקם נמצא כי יעילות ההתערבות ההתנהגותית במצבי דיכאון גבוהה יותר בהשוואה להתערבויות אחרות. כמו כן, נמצא כי להתערבות זו יש השפעה חיובית הנשמרת גם בתקופה שלאחר סיום הטיפול.
למעשה, אקטיבציה התנהגותית היא ההפך מהתנהגות של דיכאון. המצב הדיכאוני, שנגרם לפי לוינסון, מהיעדר חיזוקים חיוביים מהסביבה, או מריבוי חיזוקים שליליים, מאופיין בהיעדר של מוטיבציה וכוחות הנאה והנעה, ובנסיגה המגיעה עד לכדי הימנעות מפעילויות. אנשים הסובלים מדיכאון מתקשים למצוא טעם בפעולות- החל מהיומיומיות שבהן, וכלה בפעולות משמעותיות וגורליות. תחושת חוסר המשמעות והאמונה כי דבר לא יסב להם הנאה, מפחיתות את המוטיבציה לפעול על מנת לצאת מהמצב הפאסיבי, המבודד והסובל, וכך המטופל עובר דה-אקטיבציה.
מטופלים הסובלים מדיכאון מגיעים לטיפול כאשר הם חסרי תקווה ואמונה באפשרות לשינוי בחייהם. על פי התאוריה ההתנהגותית, על מנת להתמודד ולהקל על הסימפטומים הדיכאוניים, יש לסייע למטופלים להתחיל ולפעול בהווה, על מנת לשפר את מצבם בעתיד. על המטופלים לנסות ולזהות מהם הדברים אשר חסרים בחייהם, ובעבר היו מסבים סיפוק, הנאה ומוטיבציה. בטיפול, המטופלים חוזרים לבצע פעילויות שונות אשר יאפשרו להם, בסופו של דבר, לקבל חיזוקים חיוביים בסביבה בה הם חיים- במשפחה, בזוגיות, בעבודה ובחייהם החברתיים.
בשונה משיטות טיפול אחרות, המוכוונות מתוך הנחה שהשינוי בעולמו החיצוני של המטופל יקרה כתוצר לוואי של תהליך שינוי והתחזקות פנימית בנפשו, הנחת היסוד ב-BA היא כי השינוי מתרחב מהחוץ אל הפנים, ולכן במילותיו של פרופ' מרטל When you feel blue activate!. בטיפול באקטיבציה התנהגותית המטופל מתחיל לפעול על פי תוכניות התנהגותית מסוימת, וההנחה היא שהשיפור במצב רוחו יגיע בעקבות השינוי ההתנהגותי, ולא להפך. עשיית הפעולות לאו דווקא מהנה ומספקת בטווח הקצר, על אחת כמה וכמה כאשר כל פעולה יומיומית דורשת מהמטופל הסובל מדיכאון כוחות ומשאבים רבים, אך ההנחה היא כי בטווח הארוך, עם השיפור בתנאי חייו של האדם, תשתפר גם הרגשתו ותחושת הערך העצמי הפגועה.
מס' שנים לאחר פרסום המודל ההתנהגותי לטיפול בדיכאון, פיתח אהרון בק את הטיפול הקוגניטיבי בדיכאון, הממוקד באתגור מחשבות אוטומטיות ושינוי אמונות ליבה אשר מייצרות ומשמרות את המצב הדיכאוני. טיפול קונטיבי התנהגותי (CBT) לדיכאון משלב את שני המודלים ונותן חשיבות הן לאקטיבציה התנהגותית והן לרכיבים קוגניטיביים. ניל ג'ייקוסטון ערך מספר מחקרים בסיאטל, אשר בחנו את מידת ההשפעה של כל אחד מרכיבי הטיפול על המצב הדיכאוני. נמצא כי הרכיבים קוגנטיביים וההתנהגותיים שווים בהשפעתם, וכי השפעתו של טיפול באקטיבציה התנהגותית דומה להשפעתו של טיפול תרופתי, גם בשנתיים שלאחר סיום הטיפול.
הפשטות והמורכבות של טיפול BA
הטיפול של אקטיבציה התנהגותית אינו מורכב ללמידה, כך שעל פניו גורמים שונים בקהילה יכולים ללמוד את עיקרה וכליה על מנת לסייע לאנשים בהתמודדות עם מצבים דיכאוניים. למרות פשטותו, BA מורכב ליישום מאחר והדרישה להתמדה בביצוע פעולות אקטיביות מצריכה משמעת עצמית. על מנת להתמודד עם קשיים אלו ואחרים, ב-BA ישנו ניסיון לחלק את המטרות הגדולות לצעדים קטנים על מנת שיתאפשר לאדם להתחיל ולפעול מתוך המצב הנוכחי בו הוא נמצא – ללא תחושת משמעות, תקווה או כוחות – ולמרות כך. ההבנה בבסיס BA היא כי עם הפעולה, מצב הרוח והמוטיבציה יתגברו, ויהפכו את הפעולה הבאה לקלה יותר, ובכל מקרה יאפשרו למידה חדשה.
לצד קבלת משימות ההתנהגות וביצוען, המטופל מקבל סיוע רגשי מהמטפל בשעה של משבר, קושי וייאוש. אם כי לרוב ב-BA אין דגש מפורש על היחסים הטיפוליים, הם משמעותיים מאוד להצלחת התהליך – מתוך חוויה של יחד המטופל לומד להמשיך לפעול על אף תחושותיו ולשאת תסכול ואי-הצלחה.
הבניית הטיפול ב-BA דרך תיאור מקרה
שיטת טיפול BA היא בבסיסה שיטה מובנית, בה המטופל והמטפל עובדים יחד על פי תוכנית שינוי התנהגותי. עם זאת, סדר הדברים, קצב ההתקדמות, המשימות והכלים מותאמים באופן אישי לכל מטופל. החלקים השונים בטיפול מוצגים כשלבים- איסוף מידע, המשגה, הצבת מטרות, בניית תוכנית, ניטור, אך למעשה כל אחד מהחלקים רלוונטי לכל אורך הטיפול. טיפול BA דורש תהליך מתמשך של בחינה, הערכה, הסקת מסקנות ושינוי מתוך ניסיון בפועל רגע אחר רגע.
הסדנה עם פרופ' מרטל הייתה מעניינת ויישומית. לאורכה נשזרו הדגמות של הטכניקה הטיפולית, כך שהיה ניתן להתוודע לכל אחד משלבי הטיפול באקטיבציה התנהגותית. פרופ' מרטל העביר את התכנים בצורה פשוטה, ברורה, רגישה וטבולה בהומור. נביא כאן סקירה של השלבים באמצעות סיפורו של בני – שהוצג כמשחק תפקידים בין הצמד הטיפולי הפיקטיבי פרופ' מרטל כמטפל והפסיכולוג דן סאקס כמטופל.
בני (שם בדוי) מגיע לטיפולBA כשהוא סובל מתסמינים דיכאוניים. המטפל מכוון את בני לספר על מצבו הנוכחי, אירועים שקדמו לתקופה בה החל הדיכאון, וכך מלקט מידע משמעותי על הגורמים האפשריים שהובילו למצב הדיכאוני, על אורח החיים, ההרגלים, דפוסי ההתנהגות וההימנעות האופייניים לו. בני מספר כי הוא ואשתו מנסים כבר זמן רב להיכנס להיריון, ללא הצלחה. לפני מספר חודשים, בדיקות שעשו גילו כי ייתכן ולבני ישנה בעיה בפוריות. באותה התקופה, בני הגיש מועמדות לתפקיד ניהולי בעבודתו. על אף הניסיון הרב והמומחיות שצבר לאורך השנים, הבוס בחר באדם אחר לתפקיד. בני מספר על תחושות הולכות ומתעצמות של ייאוש, חוסר טעם, ספק עצמי, תשישות ועצבנות, המובילות אותו להסתגר יותר ויותר. תפקודו בעבודה ירד, הוא לוקח ימי חופש ומחלה רבים היות ומתקשה, ולעיתים חש שאינו מסוגל לצאת מהמיטה.
-
איסוף מידע והמשגת המקרה בהתאם לתאוריה של BA
השלב הראשון בטיפול הוא שלב איסוף המידע. שלב זה הכרחי, תחילה עבור ההבנה וההמשגה של הגורמים המייצרים והמשפיעים על הדיכאון של המטופל, ובהמשך עבור הגדרת המטרות ותכנון תוכנית שינוי התנהגותי מדויקת ומותאמת שתביא לשיפור באיכות חייו של המטופל, ואט אט גם בהרגשתו הפנימית.
המטפל מסייע לבני לראות כיצד הדברים השונים שהוא מספר קשורים ומשפיעים אחד על השני. הגילוי על בעיות הפוריות, הובילו לקשיים בינו ובין אשתו. כאשר החלו את התהליך של הניסיון להיכנס להריון, חיזקו אחד את השני וכך הצליחו לשמור הן על הזוגיות שלהם והן על התקווה. עם כל בדיקת הריון שלילית, גברה תחושת התסכול, הריבים והמרחק ביניהם. כל אלו מובילים לסיטואציית חיים בה חסרים תגמולים וחיזוקים חיוביים מתוך הסביבה הזוגית. חווית הדחייה והיעדר החיזוק החיובי של בני התעצמה לאור ההתרחשויות בתחום המקצועי באותה התקופה. על פי התאוריה של BA, מצב החיים אליו נקלע הוביל לתחושות הקשות אותן חווה. אמנם התחושות הן תוצר של המצב, אך הן הופכות ל"בעיה משנית" בכך שמייצרות מעגל סגור המשמר ומחזק את הדיכאון באופן הבא: בני מתעורר בכל בוקר עם תחושות קשות, המעוררות בו רצון לא לצאת מהמיטה. באופן המיידי, הבחירה להישאר במיטה מקלה על בני, שנמנע ממפגש מכאיב עם אשתו או עם הבוס שלו. עם זאת, הישארות במיטה מחריפה את תחושת חוסר הערך והמסוגלות. הנטייה להימנעות הולכת וגוברת, ואט אט בני נמנע מיותר ויותר פעילויות אשר בעבר הסבו לו סיפוק, הנאה וחיזוק לתחושת המסוגלות והערך העצמי. למעשה, אותן פעילויות היו יכולות להוות "נוגדנים" לדיכאון ולהכניס לחייו רגשות חיוביים, וכן הזדמנויות לחוויות חיוביים וחיזוקים מהסביבה.
ההתבוננות על חייו כמעגל המשמר ומחזק את הדיכאון קשה ומדכאת עבור בני. המטפל אמפתי לתחושות העולות בו, ומסביר לבני כי האופן בו פעל הוא נורמלי ומובן בהתאם לנסיבות אותן חווה. עם זאת, הפעולות שעושה, ובעיקר הפעולות מהן נמנע, אינן מאפשרות לו לשנות את מצבו, ולכן הוא מגיע לטיפול- כדי לקבל עזרה שתאפשר לו לשבור את המעגל ולהתמודד בצורה טובה יותר. המטפל מדגיש בפני בני כי המפתח לשינוי ההרגשה הוא שינוי התנהגות. המטרה בטיפול תהיה לעשות צעדים קטנים שישנו את ההתנהגויות הבעייתיות המשניות, כדי ליצור מעגל חיובי שיוביל בסופו של דבר לתחושות חיוביות.
בשלב זה, בני אמנם מבין באופן תאורטי את ההמשגה של המטפל, אך מתוך המצב הדיכאוני בו נמצא, אומר כי אין בו יכולת לגייס את המוטיבציה הדרושה על מנת לפעול. המטפל, עדיין אמפתי לקושי אותו מעלה בני, אך מסביר לו כי "פה קבור הכלב". כל עוד הוא מדוכא, אין בו מוטיבציה לעשייה, ולכן לא עושה פעולות, אשר חיוניות על מנת לצאת מהדיכאון. המטפל מסביר כי בתוכנית הפעולות אותה יבנו יחד, יגדירו כמטרות פעולות קטנות וילכו בצעדים קטנים, בהתחשב בתחושתו חוסר הכוחות שחווה.
בני מעלה קושי נוסף. הרי לא ניתן לשנות את אירועי החיים אשר הובילו לדיכאון, למשל את בעיית הפוריות. אז מה הטעם? גם כאן, המטפל אמפתי ומבין, אך מסייע לבני לשקול את האפשרות שגם אם בעיית הפוריות לא ניתנת לפתרון, יש דברים אחרים שניתן לשפר בזוגיות שלו, אשר עשויים לאפשר לו למצוא משמעות ולשאוב כוחות מדברים אחרים. הוא משתמש במטאפורה על מנת להמחיש את הנקודה: "יש נזילה במטבח ואין כסף לשיפוץ, הכל בבלגן ולא שטפת כלים, קשה להכין אוכל אז אתה גם לא אוכל וגם אומלל. אם תשטוף כמה כלים ותנקה את השיש, זה לא יפתור את הנזילה. ככל הנראה, זה גם לא יעשה אותך שמח, אבל- האם קל יותר להכין ארוחת בוקר למחרת? כן".
-
בניית תוכנית פעולה התנהגותית
יחד, בונים בני והמטפל תוכנית שינוי אשר מטרתה היא להגדיל האופן הדרגתי את הפעילות של בני בחייו. בתחילה, המטפל ממליץ על שינויים אשר השפעתם על הדיכאון מוכחת מחקרית (כמו למשל הסדרת שעות השינה), ולאחר מכן מוסיפים כאלו הקשורים לאורח החיים והמטרות הספציפיות של בני. הם מגדירים משימות שבועיות, יומיות ושעתיות. המשימות הן פעולות קטנות יחסית, המכוונות לשינוי קטן והדרגתי. המטפל מסייע לבני למצוא את הפעילות הכי קטנה ואפשרית שהוא יכול להעלות בדעתו שיצליח לבצע. הפעולות כוללות גם כאלו אשר עשויות להיות מהנות עבורו (או שהיו בעבר), וגם פעולות הכרחיות עבור איכות חייו, בריאותו הנפשית והפיזית. לאורך הדרך, מדגיש המטפל את הקושי הרב עמו מתמודד בני כשנדרש לפעול בניגוד ל"קול הפנימי שלו"- הקול הדיכאוני, שקורא לו להישאר במיטה. עם הפעילות, לאט לאט מתחיל בני להרגיש קשור יותר לאנשים, לפעולות, ולמוטיבציה.
-
ניהול טבלאות ניטור
אמנם החלק המשמעותי ביותר בטיפולBA הוא עצם הפעילות, אך הניטור והתחקור לאחר פעילות משמעותי ביותר גם הוא. המטפל מנחה את בני לכתוב ביומן את הפעולות שלו לאורך השבוע, וכיצד הרגיש בעקבותיהן. לבני, כמו מטופלים רבים, מילוי הטבלה מהווה מטלה מתישה שקשה לעמוד בה. המטפל מסייע לבני לחשוב על זמן מסוים ביום שיהיה לו קל יותר למלא בו את הטבלה. כמו כן, הוא מחזק את בני על החלקים שכן הצליח למלא, מתעניין ומתעמק בשאלותיו גם לגבי הקשיים "איך הרגשת כשנשארת במיטה ער? האם ברחת למיטה כדי להתרחק מאשתך?" וגם לגבי החלקים החיוביים יותר "מה הרגשת כשאשתך הייתה פתאום רכה כלפיך?". דרך התעמקות בכל אחד מהחלקים, מדגיש המטפל בפני בני כמה המידע שהם יכולים לאסוף דרך טבלאות הניטור משמעותי להבנת הדפוסים התורמים למעגל הדיכאון, ואלו שעשויים לאפשר לו לצאת ממנו "אני מרגיש עוד יותר גרוע כשאשתי כועסת עליי, ורק המחשבה על זה גורמת לי להישאר במיטה. אחרי שהיא נחמדה אלי, זה קצת יותר קל לקום. איך לדעתך אפשר להגביר את הסיכוי שאשתך תהיה נחמדה אליך? אם אצא לקנות אוכל". במידע זה משתמשים על מנת לבחור את המטרות לשבוע הבא. המטפל מסייע לבני לנסח את מטרותיו כפעולות ספציפיות, וכן מציע לו להיעזר בקרוביו ולספר להם כיצד ההתנהגות שלהם מעודדת אותו- להימנע, או לפעול "אולי תציע לאשתך להצטרף להליכה אם לדעתך זה יגביר את הסיכוי שזה יקרה?". לאחר השבוע השני בו מבצע בני את הניטור של הפעולות בטבלה, מוסיף המטפל גם שאלות המוכוונות לבחינת השינוי ביחס לשבועות הקודמים "בסרגל של 0-10 , כש-10 זה הכי קשה, איך היה לך השבוע הזה לעומת הקודם ?"
ישנה חשיבות לכך שהמטפל מדבר עם בני לא רק על מה שעשה, אלא גם על המשימות אותן לא ביצע, ובמיוחד אלו אותן בני עצמו מסמן ככישלון. אל מול תחושת הייאוש וחוסר הערך שעלולה לעלות, המטפל מדגיש את החשיבות של למידה גם מכישלונות, ומסייע לבני לאמץ גישה של חוקר המבקש ללמוד מה הביא לכך שהפעולה "נכשלה". האם ביצע את המשימה במלואה, או שוויתר על חלקים מסוימים? האם התגובות או החוסר בתגובות חיוביות מצד הסביבה לפעילות גרמו לו לתסכול? האם המשימה בוצעה כראוי, אך אינה מסייעת בהתקדמותו בתהליך? באופן זה, הם לומדים להכיר טוב יותר מה מחזק את בני, מה מחליש אותו, האם ישנן פעילויות אשר מתגמלות בטווח הקצר, אך בטווח הארוך מסבות נזק, ולעומתן, אילו פעילויות אינן מסבות לו הנאה אך בטווח הארוך נראה כי הן מחזקות אותו. מסקנות אלו מובילות לעדכון חוזר ונשנה של המשגת הקושי , תוכנית הפעילות ולעיתים גם של המטרות. למשל, בני הגדיר לעצמו כמטרה לחייך לכל מי שפוגש בעבודה. מתוך הניטור, עלה כי הפעולה הזו לא רק התישה אותו, אלא עוררה בו תחושות אשמה וזיוף. יחד, למדו המטפל ובני מהי המוטיבציה שעמדה מאחורי פעולה זו- ליצור קשרים חברתיים, זיהו כי הפעולה של החיוך איננה מקדמת ואף פוגעת, וחשבו על אופציה חלופית. חשוב לזהות מהי המוטיבציה שמובילה לפעילות. בני הלך לעבודה בשלושה ימים בשבוע החולף: ביום אחד הלך מתוך מוטיבציה להתחבר עם אנשים, ביום השני- כדי לסיים משימה חשובה, אך ביום השלישי הלך על מנת להימנע מלהישאר בבית עם אשתו. המוטיבציה השונה משפיעה על האופן בו ביצוע הפעילות תקדם, או תעכב, את בני לעבר מטרותיו.
העמדה של המטפל ב-BA
פרופ' מרטל מדמה את עמדתו של המטפל בשיטת טיפול BA ככזו של מאמן, המלווה קבוצה בתהליך ההתפתחות, ההתגבשות והעשייה בדרגות מעורבות שונות. המאמן תופס חלק דומיננטי במיוחד בשלב התכנון, בו הוא לומד את הקבוצה, אופייה, נקודות הקושי והחוזקה. על פי נתונים אלו, הוא מדריך את השחקנים בפיתוח וגיבוש של אסטרטגיות פעולה המותאמות הן למטרות, והן ליכולות ולמגבלות שלהם. על המאמן להחזיק תמונה גדולה המאפשרת לראות מעבר לרגע הנוכחי, את השלבים השונים של התהליך. בשלב הפעילות, המאמן אינו משחק את המשחק עבור או עם הקבוצה- אבל הוא נוכח תמיד על מנת להתבונן, להכווין, להדריך, לעודד ולתמוך. ברגעי משבר של שחקן, המאמן עשוי לקום מכיסאו להיכנס לרגע קט למגרש, אך לא על מנת להחליפו, אלא כדי לתת מילה טובה, הדרכה, זריקת מוטיבציה שתסייע לו לקום מהמכה ולחזור לעצמו. כפי השחקן הוא זה שמשחק את המשחק, כך גם בטיפול המטופל הוא זה שצריך לבצע את המשימות אותן לקח על עצמו בטיפול.
מניסיונו של פרופ' מרטל, העבודה עם מטופלים בדיכאון עלולה להיות קשה ורוויה ברגעים של ייאוש, והשינוי בטיפול BA הוא הדרגתי, איטי, ולעיתים סיזיפי. נדרשת סבילות וסבלנות של המטפל כלפי המטופל והתהליך הטיפולי, במיוחד במצבי משבר בהם המטופל מוצף בתחושת חוסר תקווה ולא רואה טעם להמשיך ולהתאמץ. על המטפל להיות אמפתי לתסכול של המטופל, לכוח הסבל הדרוש על מנת להמשיך לפעול במשך זמן רב גם כאשר ה"תגמול" בדמות התחושה הטובה או העלייה בערך העצמי אינו מגיע.
כנגד הגישה של "הכל או כלום", המועדת לכישלון מראש, על המטפל להזכיר את הרציונל של השינוי העומד בבסיס הטיפול בBA ולסייע למטופל לבחור מטרות קטנות אשר יש סיכוי כי יוכל להתמיד בהן במצב הנוכחי. אל מול תחושת חוסר הערך ("מה זה משנה שעמדתי במטרה, זה בסך הכל פעולה קטנה ומטופשת") והייאוש ("הנה, זה לא עוזר, אני עדיין מרגיש רע") המטפל שומר על עמדה לא שיפוטית. מאחר ומהמקום בו עומד המטופל, הוא אינו מסוגל לראות את הערך של ביצוע פעולות קטנטנות ולכאורה שוליות. לכן, המטפל נמצא שם כדי להזכיר לו את התמונה הגדולה, המטרה הגדולה, המורכבת מכל אותם שלבים התנהגותיים קטנים.
הסדנה אפשרה למשתתפים להכיר את השלבים בטיפול באקטיבציה התנהגותית, תוך צפייה בעבודת האומן של פרופ' מרטל. בסבלנות, עם פנים מאירות, בכנות ובנחישות – הוא סייע ל"בני" לנוע משלילה מוחלטת של משמעות לניסיונות גישוש מה יוכל לעזור. ברור שעבודת אקטיבציה התנהגותית בייחוד עם מטופלים מדוכאים מצריכה היכרות עם הטכניקה הטיפולית, אבל גם אורך רוח ואמונה שכל צעד קטן הוא למעשה צעד גדול .
ספרות
Dimidjian, S., Martell, C. R., Herman-Dunn, R., & Hubley, S. (2014). Behavioral activation for depression. In D. H. Barlow (Ed.), Clinical handbook of psychological disorders: A step-by-step treatment manual (pp. 353–393). The Guilford Press
Stein, A. T., Carl, E., Cuijpers, P., Karyotaki, E., & Smits, J. A. (2021). Looking beyond depression: A meta-analysis of the effect of behavioral activation on depression, anxiety, and activation. Psychological medicine, 51(9), 1491-1504.
Richards, D. A., Ekers, D., McMillan, D., Taylor, R. S., Byford, S., Warren, F. C. & Finning, K. (2016). Cost and Outcome of Behavioral Activation versus Cognitive Behavioral Therapy for Depression (COBRA): a randomized, controlled, non-inferiority trial. The Lancet, 388(10047), 871-880.
