פוסט טראומה – תיאוריית הייצוג הכפול

הייצוג הראשון קשור בחווית הטראומה המודעת וייקרא "זיכרון נגיש מילולית", שכן האדם יכול לשלוף אותו ממחסן הידע שיש לו על עצמו באופן מכוון. הזיכרון הזה אמנם מפורט אך מאד סלקטיבי – האדם יכול "לערוך" את האירוע כך שפרטים מסוימים יושמטו ופרטים אחרים יודגשו (לדוגמה, נפגע תאונת דרכים אשר מספר על התאונה ולא זוכר את מהירות הנסיעה בזמן האירוע, אך זוכר היטב את האורות החזקים של המכונית שהגיעה ממול). עם הזמן זיכרון כזה הופך להיות פחות ופחות ספציפי, ומקבל צורה כללית.

את הייצוג השני אי אפשר לבחור מתי לשלוף מהזכרון. זהו למעשה "זיכרון נגיש מצבית", והוא נשלף אוטומטית כשהאדם נמצא בהקשר דומה לזה שהיה בטראומה (כאשר הוא רואה/ שומע/ מריח/ מרגיש משהו שמזכיר לו את האירוע הטראומטי). לזיכרון זה יש הרבה יותר שטח איחסון מאשר לזיכרון המילולי, ולפיכך הוא הרבה יותר עשיר ומפורט. הייצוג המצבי לא משתנה עם הזמן. הוא נשאר עקבי מאד, וגם שנים לאחר הטראומה הוא נותר כפי שהיה ביום, בשבוע ובחודש שלאחריה. כל מה שקרה בזמן הטראומה, כולל תחושות פיזיות, תגובות גופניות, מראות, קולות, וריחות נשמר בייצוג המצבי וזה מאפשר לחוויה הטראומטית המקורית להיווצר מחדש שוב ושוב. הייצוג המצבי הוא בעיקרו לא מודע, והאדם יידע שייצוג זה הופעל רק כאשר יחווה סימפטומים של חוויה מחדש – לדוגמה פלאשבק.

לאחר הטראומה האדם מתחיל לעכל (לעבד) את מה שעבר. מטרת העיבוד היא להפחית את הרגשות השליליים ולהתאושש. עיכול (עיבוד) זה מתבצע דרך פלאשבקים של מה שקרה (הפעלה מחדש של הזיכרון המצבי ) ודרך שינוי הדרגתי של אמונות (יצירת עיוותים בזיכרון המילולי של האירוע).

לרוב טראומה גורמת להפרה באיזון של מערכת האמונות שלנו על עצמנו ועל עולמנו. לדוגמה, אנשים רבים מאמינים ש"לי זה לא יקרה" או שבסך הכול "העולם הוא מקום בטוח", וש"אפשר לסמוך על אחרים". טראומה מפרה את האיזון של אמונות אלו ולעיתים מובילה לאמונות קיצוניות הפוכות (הכול יכול לקרות לי, העולם מקום מסוכן, לא צפוי לא נשלט, או שאי אפשר לסמוך על אף אחד). כחלק מהניסיון לעבד את מה שקרה, נפגעי טראומה רבים מנסים לשנות את זיכרון האירוע כך שתיווצר התאמה בין האמונות בהן האדם החזיק לפני הטראומה ובין המציאות של התרחשות הטראומה. לדוגמה, נפגעת אונס שהאמינה שהעולם הוא מקום בטוח באופן יחסי לפני שנאנסה עשויה למצוא עצמה מבולבלת מאוד נוכח המציאות, בה נאנסה. בעקבות האונס נוצרה אצלה אמונה חדשה לפיה העולם הוא מקום מסוכן, אך מכיוון ששתי האמונות הללו סותרות זו את זו, היא לא מצליחה לעבד את האונס. לפיכך, היא עשויה למצוא פתרון בהאשמה עצמית בנוסח "בגלל שלבשתי באותו ערב חולצה עם מחשוף, נאנסתי". זהו עיוות של המציאות, אך זה עוזר לה לעשות סדר במה שקרה ולהסביר לעצמה איך יכול להתרחש אונס בעולם בטוח. למרבה הצער אנו רואים עיוותים מסוג זה לעיתים קרובות.

בהחלמה נורמלית יופיעו פלאשבקים בימים הראשונים לאחר הטראומה. ההנחה היא שהפלאשבקים מאפשרים את העתקת שאר המידע מהזיכרון המצבי לזיכרון המילולי (מאחר וכאמור, הזיכרון המצבי של האירוע עשיר ומפורט יותר מהזיכרון המילולי), ושזה מה שצריך לקרות בהחלמה טבעית. בתקופה שלאחר הטראומה, כאשר האדם יתקל בדבר המזכיר לו את הטראומה, הייצוג המילולי והייצוג המצבי "יתחרו" ביניהם. אך אם תהליך ההעתקה/החלמה שתואר מצליח, הייצוג המצבי (חושי) נחלש והזיכרון המילולי מתחזק. אצל אדם שהחלים עולה הזיכרון המילולי בתגובה לדבר שהזכיר את הטראומה. זיכרון זה עכשווי יותר, והאדם שחווה אותו רואה את הטראומה כאירוע כואב שהתרחש בעבר – כצלקת ולא כפצע פתוח.

בתסמונת פוסט טראומטית האדם לא מצליח לעשות העברה או עיבוד טוב של המידע המצבי/החושי לזיכרון המילולי (למשל בגלל שהוא מקפיד להימנע מדברים שקשורים בטראומה), ולכן כאשר הוא נתקל במראה, ריח, קול או רגש המזכירים לו את מה שחווה במהלך האירוע הטראומטי המידע החושי (מצבי) קופץ ונחווה מחדש כי אין מה שיתחרה בו.

כאשר אדם עובר טראומה קיימות שלוש תוצאות אפשריות לעיבוד הרגשי של הטראומה: השלמה, עיבוד רגשי כרוני ועצירה בתהליך ההחלמה.

זהו המצב האידיאלי: זיכרונות הטראומה עובדו במלואם, שולבו בשאר הזיכרונות והם חלק מזיכרונות החיים של האדם. עיבוד זה משיב תחושה של שליטה וקבלת המציאות שבה האירוע התרחש, וכך פוחת הרגש השלילי. לדוגמה- נפגעת תקיפה מינית שעיבדה באופן מלא את הרגשות הקשורים בטראומה תגיע למצב של השלמה בכך שתקבל את העובדה שהתקיפה המינית התרחשה ותוכל לחשוב עליה מבלי להיות מוצפת בפחד או באשמה.

לעיתים הפער בין ההנחות שהיו קיימות לפני הטראומה (הנחות לגבי העצמי ולגבי העולם) לבין ההנחות שנוצרו בעקבות הטראומה  גדול מדי וזיכרון הטראומה לא יכול להשתלב בשאר הזיכרונות ובחוויה של האדם את עצמו. לעיתים הטראומה לא עוברת עיבוד כיוון שהתרחשה בגיל צעיר מאד או בגלל שהיא עדיין נמשכת. לכן, זיכרון הטראומה מעובד באופן כרוני והאדם טרוד תמיד בזיכרונות חודרניים הפולשים לראשו ובחוויה מחדש של האירוע. אם נחזור לאותה אישה שהאמינה שהעולם הוא מקום בטוח ועברה אונס – היא עשויה לאמץ אמונה חדשה לפיה העולם הוא מסוכן ובלתי צפוי ואסור לה לסמוך על אף אחד. פער גדול זה בין האמונות לא מאפשר לשלב את האונס בין שאר זיכרונות החיים ולכן היא לא תוכל להפסיק לעבד את חווית האונס. היא תמשיך לחלום עליו, לחיות בתחושת פחד, לקפוץ למשמע כל רעש קטן ואף לחוות פלאשבקים של האונס.

כשהאדם עושה מאמץ מתמשך להימנע מהיזכרות בטראומה, הדבר הופך בסופו של דבר לאוטומטי. באופן פרדוכסאלי הניסיון להימנע מדברים שמזכירים את הטראומה מגביר את הרגישות לאותם דברים. לפיכך במקרים בהם יש עצירה בתהליך ההחלמה, נשאר לאורך שנים עיוות בקשב אשר גורם לאדם לתת עודף תשומת לב לנושאים הקשורים לטראומה מבלי שישים לב לכך. לדוגמה, אדם ששרד התרסקות מטוס יקרא עיתון ובאופן לא מודע יימשך תמיד לידיעות הקשורות בתאונות מטוסים. זה כמובן, יחזק אצלו את האמונה שתאונות מטוסים מתרחשות בשכיחות גבוהה. אישה ששרדה אונס עשויה לשים לב תמיד לידיעות הקשורות להתעללות מינית, אונס או הטרדה מינית ואדם שנפגע בקרב יימשך באופן לא מודע לידיעות אודות קרבות, פצועים והרוגים. כאשר תהליך ההחלמה נעצר, האדם עשוי להראות כאילו החלים מהטראומה, אולם הזיכרונות הלא מעובדים נשארים איתו ובנסיבות מתאימות הם עשויים להתעורר. לעיתים סימפטומים פוסט טראומטיים מתפרצים לאחר שנים רבות, כאשר נראה היה שהאדם בסדר גמור.

תיאוריית הייצוג הכפול מאפשרת לראשונה להבדיל בין נפגעי טראומה שעברו תהליך של השלמה לבין אלו שהחלמתם נעצרה דרך הימנעות והטיית קשב. אמנם שניהם נראים כאילו הטראומה מאחוריהם, אולם לאלו שהחלמתם נעצרה דרך הימנעות והטיית קשב יש העדפה קשבית ברורה (ולא מודעת) לדברים שקשורים לטראומה. אצל מי שעבר תהליך השלמה אין העדפה כזו, כי זיכרון הטראומה לא מעורר רגשות חזקים בייצוג המילולי או בייצוג המצבי. בנוסף, אצל מי שהחלמתו נעצרה לא יתעוררו רגשות חזקים כאשר הוא מספר על הטראומה (כאשר מפעיל את הייצוג המילולי) אולם הוא יחווה פלאשבקים או סיוטים (יחווה מחדש את הייצוג המצבי/חושי).

סימפטומים בחודש הראשון הם דבר נורמלי ומשותף הן לאלו שיפתחו הפרעה פוסט טראומטית והן לאלו שלא. כאשר עוצמת הטראומה יחסית נמוכה לרוב לא תהיה חוויה מחדש של האירוע במשך יותר מכמה ימים. כאשר החוויה מחדש נמשכת מעבר לזמן זה, יתכן ותתפתח תסמונת פוסט טראומטית. זיכרונות חודרניים וחוויה מחדש מייד אחרי טראומה משמעותית אינם מנבאים בעיה בעתיד. לעומת זאת,כאשר אדם חווה טראומה עוצמתית מאד ולא מדווח על חוויה מחדש של האירוע מיד אחר כך, זהו סימן שלילי, שכן לרוב זה מעיד על בעיה בעיבוד האירוע, כך שאלו שנראים שאצלם הכול בסדר בימים הראשונים לאחר טראומה קשה דווקא הם אלו שעשויים לפתח בעיה בעתיד.

הפרעה פוסט טראומטית נוטה להופיע יחד עם הפרעות כגון חרדה, פוביה ודיכאון. דיכאון ופוסט טראומה מופיעים יחד פעמים רבות. דיכאון מופיע לפעמים כיוון שהטראומה גרמה לאדם להפסיק לחוות את עצמו כאדם בעל יכולת המסוגל להתמודד עם בעיות חיים. לעיתים הדיכאון הוא תגובה לחוסר האונים הנובע מחוסר היכולת לשלוט בזיכרונות הפולשים לראש. אנשים עם דיכאון שולפים מהזיכרון זיכרונות שליליים בקלות ומתקשים לשלוף זיכרונות חיוביים. כך נוצר מעגל אכזרי בו הדיכאון מגביר את ההיזכרות בטראומה, והטראומה מגבירה את הדיכאון.

לפי תיאוריה זו שיפור בסימפטומים לא בהכרח מעיד על כך שהמטופל הגיע להשלמה עם האירוע. לעיתים השיפור הוא דווקא סימן לעצירת ההחלמה. הטיות בקשב ובזיכרון ובעיקר הימנעות ממצבים, מקומות, אנשים או רגשות הקשורים בטראומה מעידים שהעיבוד הרגשי לא הושלם.

לפי התיאוריה "טיפול פסיכולוגי מבוסס חשיפה" (טיפול בו מעודדים את המטופל להיזכר באירוע הטראומטי) עוזר לעבד רק  את ייצוג הזיכרון המצבי, ולכן יהיו יעילים רק לגבי רגשות אשר נחוו במהלך האירוע הטראומטי עצמו. לפי התיאוריה טיפול פסיכולוגי מעין זה אינו יעיל עבור הרגשות שנוצרו לאחר הטראומה, כגון אשמה או בושה, כי רגשות אלו קשורים בייצוג הזיכרון המילולי. רגשות כאלו יגיבו בעיקר לטיפול פסיכולוגי קוגניטיבי, המעודד הפעלה של הייצוג המילולי.

בקוגנטיקה אנו מציעים מגוון טיפולים שיכולים לסייע לך בתהליך ההחלמה. בין הטיפולים המוצעים בקוגנטיקה טיפול בעזרת חשיפה ממושכת (prolonged exposure- PE). טיפול זה מבוסס על חשיפה לזיכרונות האירוע הטראומטי ושם דגש מרכזי על הפסקת ההימנעות מהתמודדות עם הרגשות אשר נחוו במהלך האירוע הטראומטי. טיפול זה מדגיש את ההיבט של הזיכרון המצבי. טיפול אחר המוצע בקוגנטיקה הוא טיפול בעזרת עיבוד קוגניטיבי (cognitive processing therapy- CPT) אשר שם דגש על עיבוד של רגשות הקשורים בייצוג הזיכרון המצבי והמילולי. טיפול זה מעודד את המטופל להפסיק את ההימנעות שפיתח מאז הטראומה (בעיקר הימנעות הקשורה בזיכרון עצמו). בטיפול משתמשים בכתיבה ככלי מרכזי והמטופל לומד להתבונן במשמעויות שייחס להתרחשות האירוע והשפעותיו. המטופל לומד להתעמת עם זיכרון הטראומה, ורוכש כלים להתמודדות עם הרגשות שנחוו בזמן הטראומה ואחריה.

Brewin CR, Dalgleish T, Joseph S. A dual representation theory of posttraumatic stress disorder. Psychological  Review. 1996 Oct;103(4):670-86.